某市中心医院抗菌药物分级使用管理规范_抗菌药物分级管理使用

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XX市中心医院抗菌药物分级使用管理规范

为促进我院抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，根据国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》，制定分级使用管理规范。

第一章

临床抗菌药物合理使用的基本原则

第一条

抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。

第二条

在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，按规定送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或在严重感染、病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。

第三条

对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。

第四条

临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：

（一）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。

（三）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。

（四）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。

第五条

抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。

第六条

疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2-3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。

第七条

抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。

第八条

对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。

第九条

加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。

第二章 抗菌药物分级使用及分级管理原则

第十条

抗菌药物分级原则

一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

二线药物（限制性使用）：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。

三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尙较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。

第十一条

抗菌药物选择标准

（一）一线药物（非限制使用）：预防感染、治疗轻度或者局部感染患者应首先选用“非限制使用”抗菌药物进行治疗；

（二）二线药物（限制性使用）：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对“限制使用”类抗菌药物敏感时，可选用“限制使用”抗菌药物治疗；

（三）三线药物（特殊使用）：有严格临床指征或确切依据，必须确属病情需要或患者强烈要求使用，或经非限制或限制使用抗感染药物疗效不好者，须经有关专家会诊同意使用，本类药物的选用应从严控制。

第十二条

医生权限

（一）非限制使用：一般临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

（二）限制使用：患者需要应用“限制使用”抗菌药物治疗时，应经科主任同意，并在处方或病历上签名说明情况。

（三）特殊使用：患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。必须经科室主任或有关专家会诊同意使用并报医务科批准，且在病历上写明原因，病历、处方需主任签字方可执行。

（四）临床医师不得越级使用抗菌药物。

（五）门急诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物；如因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应征得科主任同意，并在处方上加签名方可使用；门急诊治疗中不得使用特殊使用级抗菌药物。

（六）临床科室使用限制级以上抗菌药物必须做药敏试验。限制级抗菌药物药敏实验≥50%，特殊级抗菌药物药敏实验≥80%

（七）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

第三章

抗菌药物临床应用管理

第十三条 实施与监督

（一）医院将抗菌药物使用、监督、检查纳入医院医疗质量和综合目标管理考核体系，实行单项管理，与科室的经济利益挂勾。药剂科每两月对全院各临床科室用药比例、抗菌药物使用强度及预警管理药品使用情况进行通报，分析、评价各科室抗菌药物应用质量，找出存在问题并制定整改措施，医务科监督执行。

（二）医院每年组织一次抗菌药物合理使用的培训与教育，依据本管理办法规范我院临床用药行为。

（三）临床各科必须杜绝不适当的用药和经济激励。科室不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

（四）抗菌药物的监控实行曲线制，由计算机中心协助院感办、药剂科完成。对抗菌药物的使用按比例实行曲线管理。通过对全院各科室、个人使用的抗菌素品种、数量、金额情况进行跟踪监测，对使用中存在的问题做好个案调查和处理，并由药剂科定期向全院通报。

（五）发现不符合分级管理规定的处方，护理人员、药剂人员等有责任和权利要求相关医师办理更改或完善应办的手续，经治医生必须服从管理；对超权限使用抗菌素的医嘱，护士有责任提醒医师注意分级管理规定的权限，并可拒绝执行违规医嘱；三级医师查房时必须检查抗菌药物使用的执行情况。

（六）医院合理用药小组，每月二十日对全院抗菌药物使用情况进行抽查，同时在每两月一次的医疗质量检查中对全院抗菌药物的使用情况进行检查，并对检查结果进行分析，提出奖惩意见及整改措施。

（七）抗菌药物的分级若需调整，必须经医院抗菌药物管理领导小组研究后方可实施。

第十四条

奖惩细则

（一）临床各科医师应严格按照权限使用抗菌药物，违规使用的医师给予每次100元处罚，达到三次者，取消抗菌药物处方权半年，并扣发医师津贴。

（二）门急诊治疗中使用限制级抗菌药物须科主任签字，违规者扣款200元；门急诊治疗中不得使用特殊使用级抗菌药物，违规者一人次科室扣款500元，个人扣款200元。

（三）门诊处方静脉使用抗菌药物以单联为主，特殊情况下联合使用抗菌药物须经科主任加签确定，最多不超过3天（结核病用药除外），检查发现违规一次责任人扣款200元。

（四）医师在使用、更改、停用抗菌药物时，均要求在病历上有详细完整的分析记录,违规者一人次科室扣款200元，个人扣款100元。

（五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。I 类切口手术的预防用药时间不超过24小时，特殊情况可适当延长至48小时。若有违规者科室扣款200元，个人扣款100元。

（六）存在明显不合理用药或者需申报而未申报，经医院抗菌药物管理小组核实或经专家论证属实者，科室扣款500元，个人扣款200元。

（七）限制级抗菌药物药敏实验 ≥50%，特殊级抗菌药物药敏实验≥80%，每月未达到者，科室扣款1000元。

（八）药师未按照规定审核门诊抗菌药物处方，造成严重后果的，或者发现处方不适宜的、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，经合理用药小组核实者，责任人取消其药物调剂资格，且半年内不得恢复，个人扣款200元，科室扣款500元。

（九）护理人员执行了不符合抗菌素分级管理规定的处方、医嘱，经合理用药小组核实者，责任人每次扣款200元。

（十）医院对抗菌药物使用实行预警管理，对超过抗菌药物使用曲线管理规定的品种要进行清查，并分析原因；对管理不到位的科室在科主任例会上提出批评。对于短期销量突然上升的某些药品，药剂科应及时上报分管院长及质控科，调查异动原因，根据调查情况酌情处理直至停用该药。

（十一）对存在不合理使用抗菌药物或违规使用抗菌药物的科室，医院抗菌药物领导小组对其提出警告、对科主任进行诫勉谈话，限期整改；对整改不及时、管理不到位，再次出现上述问题的科室，报请院长办公会研究后再行处理。

（十二）本管理办法未尽事宜，根据医院相关规定或报院长办公会研究后确定。