龙岗区小学生健康状况调查表_学生健康状况调查表
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尊敬的家长:
龙岗区 小学 学生健康状况调查表
您好!为了做好学生的健康保健工作,增强学生体质,培养良好的体育锻炼习惯,能更好的参加体育活动,我校每年都会对在校学生进行健康状况调查。此表由了解学生健康情况的家长填写(建议不要由学生代写代签),请家长务必真实填写。感谢您的配合!
一、您的孩子所在的 班级 姓名 性别 电话
二、到目前为止,身体一切正常,无任何特殊体质,能正常参加任何体育活动。(如是,请打√)
三、您的孩子是否患有以下疾病:
(请在有的疾病前□打√;有“重大手术史”的,请祥细说明是何种手术;有钩“其他”的,请注明具体病情□
1、心脏病 □
2、糖尿病 □
3、肾脏疾病 □
4、血友病 □
5、蚕豆病 □
6、肺结核 □
7、哮喘
上述疾病: □
1、已痊愈
□
2、正接受治疗
□
3、未痊愈,但目前不需要治疗
上述疾病需特别注意的事项:
您的孩子不宜参加学校活动的项目有:
家长签名:
2018年 月 日
□
8、癔病 □
9、癫痫 □
10、脑炎 □
11、疝气 □
12、白血病 □
13、过敏性疾病
□
14、肝炎(甲 乙 丙 丁
戊)
□
15、精神疾病
□
15、骨折病史(请说明)□
16、其他(请说明)□17重大手术史(请说明)
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