龙岗区小学生健康状况调查表_学生健康状况调查表

龙岗区小学生健康状况调查表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“学生健康状况调查表”。

尊敬的家长：

龙岗区 小学 学生健康状况调查表

您好！为了做好学生的健康保健工作，增强学生体质，培养良好的体育锻炼习惯，能更好的参加体育活动，我校每年都会对在校学生进行健康状况调查。此表由了解学生健康情况的家长填写（建议不要由学生代写代签），请家长务必真实填写。感谢您的配合！

一、您的孩子所在的 班级 姓名 性别 电话

二、到目前为止，身体一切正常，无任何特殊体质，能正常参加任何体育活动。（如是，请打√）

三、您的孩子是否患有以下疾病：

（请在有的疾病前□打√；有“重大手术史”的，请祥细说明是何种手术；有钩“其他”的，请注明具体病情□

1、心脏病 □

2、糖尿病 □

3、肾脏疾病 □

4、血友病 □

5、蚕豆病 □

6、肺结核 □

7、哮喘

上述疾病： □

1、已痊愈

□

2、正接受治疗

□

3、未痊愈，但目前不需要治疗

上述疾病需特别注意的事项：

您的孩子不宜参加学校活动的项目有：

家长签名：

2018年 月 日

□

8、癔病 □

9、癫痫 □

10、脑炎 □

11、疝气 □

12、白血病 □

13、过敏性疾病

□

14、肝炎（甲 乙 丙 丁

戊）

□

15、精神疾病

□

15、骨折病史（请说明）□

16、其他（请说明）□17重大手术史（请说明）