查房_查房登记本
查房由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“查房登记本”。
护 理 查 房
时间：2012年4月6日 地点：心内一科医生办公室 主持人：刘晓玲（护士长）主讲人：陈晓燕（护理师）记录人：周洁
参加人员：科室全体护理人员 内容记录：冠心病（心绞痛型）１、查房目的。
（１）通过此次护理查房，对冠心病的病因及病情观察、临床表现等理论知识进行一个系统的回顾。
（２）对于在护理过程中所遇到的不足之处进行指导。（３）通过查房对病人现有的护理问题的落实情况，进行一个评价，对存在的缺陷和不足之处进行改进，以促进病人更好的康复，并通过此类病人累积一定的临床经验。
（４）使科室每位护士增加专科的理论知识，并做到学以致用，增强解决问题的能力。
２、程序。
（１）病史汇报；（２）查体及辅助检查；（３）患者入院后的病情、治疗及护理；（４）对相关理论知识的学习回顾；（５）提出护理问题及改进措施评价；（６）健康教育；（７）讨论总结。
一、病史汇报。
１、床号：23床，姓名：吾加木尼牙孜，性别：男，年龄：55岁，住院号：366326，入院诊断：１、冠心病下壁心肌梗死，心绞痛。
２、病例汇报。
患者自诉于五年前不明显诱因的出现胸痛不适，呈心前区持续性闷痛，并伴向左肩及后背部放射样疼痛，休息五分钟左右可缓解，随后患者每次激动时出现上述类似症状，患者一直未在意，每次休息3－5分钟自行缓解，胸痛发作时偶可出现冷汗、气喘及“濒死感”，发病期间不伴有心慌、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐、眼前黑矇、晕厥、眩晕、头痛、头晕、肢体麻木及运动障碍等伴随症状，无双下肢浮肿，无夜间陈发性呼吸困难，当时患者症状反复发作在我院内心二科住院并行冠脉造影术，明确冠心病，拒绝药物治疗，出院后未正规服药，于近一天前患者饮酒后上述胸痛症状再次出现，较前性质较剧烈，伴有上腹部烧灼样疼痛，胸痛呈胸骨部压榨样疼痛，当时患者采取休息后的10－20分钟可缓解，故为了进一步明确诊治，来我院门诊做心电图提示：（１）窦性心律；（２）下壁心肌梗死可能；故建议住院治疗，以“冠心病”下壁心肌梗死？心绞痛；收入我科，病程中神志清，精神可，入眠可，二便正常，体重近期无明显变化。
３、查体。
体温：36.2℃ 脉搏：75次/分 呼吸：22次/分 血压：130/80mmHg。
神志清楚，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见紫癜。皮肤温，湿度正常，弹性正常，未见水肿。
４、既往史。
平素健康状况一般，否认疾病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏，否认输血史，否认外伤，否认中毒，无性病史。在我院心内二科住院前行冠脉造影术，明确冠心病。
５、辅助检查：心电图。（窦性心律）血常规：正常；
肌钙蛋白（阴性）；钾：134；CK:380u/L；CKmB:34u/L；肝功略升高。
６、入院后的主要医嘱：
（１）一级护理，低盐低脂饮食，测血压Bid。（２）活血、抗心肌缺氧，银杏达莫针。
（３）抗凝、抗血小板聚集、阿司匹林肠溶片，氯比格雷片。（４）调脂、稳定斑块，阿托伐他汀片。
（５）降压，氨氯地平片、美托洛尔片、卡托普利片。（６）扩血管，减轻以及负荷，硝酸类。
（７）完善相关检查，化验血（血常规，心肌酶，肌钙蛋白、肝肾功、离子、凝血、血沉、术前五项等），心电图（床旁心电图，动态心电图，运动试验等），超声检查（心超，腹部常规B超等），胸片，颈椎，头颅CT及必要时行冠脉造影检查。
入院后患者的病情演变。患者于2012年4月6日15：01分入住我科，当时胸痛症状比较明显，伴有胸闷。4月8日，患者胸闷胸痛症状较前明显好转，结合心电图提示：（１）窦性心律；（２）下壁心肌梗死可能，考虑胸闷、胸痛原因为冠心病，不稳定性心绞痛所致，为了进一步明确诊治，完善相关检查，同时择期行冠脉造影检查，故做好备皮及碘过敏试验等，术前准备工作及及前评估，患者胆功略升高，考虑脂肪胆可能，需完善腹部B超等相关检查，目前，治疗上继续给予抗血小板聚集，调脂稳定斑块，改善侧枝循环及心肌供血，抗凝等治疗。
相关理论知识的学习。
冠心病的分型：（１）心绞痛。（２）心肌梗死；（３）无症状性心肌缺血；（４）缺血性心肌病；（５）猝死。
心绞痛的定义：
心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌暂时的、急剧缺血、缺氧所引起的临床综合症。
临床表现：胸痛主要部位在胸骨中段或上段之后，可波及心前区，疼痛范围一般有巴掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左壁内侧达无名指和小指，或至颈、咽下颌部。疼痛的性质常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶尔濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，起至症状缓解。心绞痛发作的诱因常常有体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发作在劳力或激动的当时。一般持续3－5分钟缓解，可数天或数周发作一次，也可一天发作数次。
护理。重点观察。
１、胸痛：胸痛是对心绞痛患者进行病情观察的重点，应详细了解疼痛的部位、性质、程度、有无向其他部位放射、有无其他伴随症状，如大汗、恶心、乏力、头晕等，疼痛持续时间和缓解情况及发作周期。
２、生命体征：严密观察血压、心率、心律的变化，监测心电图ST-T 护理问题
一:疼痛
与心肌缺血缺氧有关
二:活动无耐力
与氧的供需失调有关
三:潜在并发症侯
心力失偿
心力衰竭有关
四:焦虑
与心绞痛反复发作有关
五:知识的缺乏
缺乏控制诱发因 素及预防知识 护理措施
（一）疼痛
胸痛与心肌缺血有关 目标：缓解疼痛。
措施：１、休息和活动 心绞痛发作时立即停止活动。不稳定型心绞痛应卧床休息，密切观察。心肌梗死诊断明确后，应绝对卧床休息，平卧位，在两周内，病人的一切生活活动均由旁人帮助完成，绝对严禁自己翻身。
—
2、吸氧
改善心肌缺血缺氧症状
—
3、疼痛的观察
评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监测，记录疼痛发作时的心电图，严密观察患者心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐。
—
4、立即舌下含服硝酸甘油
置于舌下含化，迅速溶解而吸收，1-2分钟即开始起作用，3-5分钟不缓解重复使用。对于心绞痛反复发作，可遵医嘱给予硝酸甘油静点，要严格控制滴数，以防低血压发生。
评价：疼痛缓解。
—
（二）活动无耐力
与心肌氧的供需失调有关
— 目标：改善体质。— 措施：
1、心绞痛发作时立即停止活动，给予含服硝酸甘油及吸氧。
—
2、根据患者活动能力制定合理的活动计划，鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量为不发生心绞痛症状为宜。
— 评价：患者活动耐力增强。
（三）潜在并发症
心律失常
心力衰竭
— 目标：及时发现心律失常避免诱发心力衰竭。— 措施：
1、严密监测电解质及酸碱平衡状况。—
2、备好急救药品和物品。
—
3、严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。
—
4、避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。
— 评价：未发生心律失常及心率衰竭 —。
（四）焦虑
与心绞痛反复发作有关
— 目标：树立战胜疾病的信心。
— 措施：指导患者保持乐观平和心情，正确对待自己的病情，指导家属要积极配合和支持，创造一个良好的身心修养环境，生活中避免施加压力，当患者出现紧张焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并疏导。
— 评价：焦虑减轻。
（五）知识的缺乏
缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识
目标：掌握疾病有关知识
措施
1、做好健康宣教告知病人及家属过劳、饮酒、饱餐、寒冷、刺激、情绪激动等都是心绞痛发生的诱因。
2、教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时立即停止活动舌下含服硝酸甘油，必要时立即到医院就诊。
评价
基本掌握疾病知识
（一）一般护理
（１）给予低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维的食物，如：蛋黄、肥肉、内脏要少食，进食植物油。
（2）严格控制体重，体重超重者，要低热量饮食，限制糖类，食用富含蛋白质的豆类其制品、瘦肉、鱼虾等。热量每天控制在2000-2200千卡。
（3）减少醇类饮料，如高度白酒，少量饮啤酒、养酒，长期酗酒非常危险。
（4）适当吃些食用醋，可以软化血管，减少心绞痛发作。（5)多吃蔬菜水果，以苹果、橘子、西瓜、大白菜、菠菜为宜。还可以喝些丹参保心茶之类的茶剂来调理。保持排便通畅，切忌用力排便。
（6）减少刺激性食物，如胡椒、洋葱等。（7）避免饮用浓茶、咖啡。
（8）避免暴饮暴食、过饱过肌，纠正偏食的不良习惯。（9）注意生活规律，早睡早起，劳逸适度，无明显症状可以工作，伴有心绞痛的冠心病，应适度休息，减轻工作量，如发生心肌梗塞立即住院治疗。
(10)晨练要得法。广播体操、舒心操、散步、扩胸运动、深呼吸运动自我按摩等晨练方法。
（11）保持情绪稳定，避免过度紧张，保持足够睡眠，培养多种情趣，切记急躁、激动或闷闷不乐。
（二）药物护理
硝酸酯类药物 不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻，注意血压监测。观察用药过程中及用药后的心率、脉搏、呼吸、意识变化，如血压低于90/60mmHg、心率低于60次/分或心率不规则时须与医生联系 心理护理。
—
（三）心理护理—
1、责任护士要主动与患者交流、沟通，态度和蔼、语言委婉，耐心倾听患者的述说，了解患者的心理需要‘介绍病房环境等，让患者感觉到自己被重视，消除紧张恐惧等心理
—
2、鼓励患者多看喜欢看的电视、书籍，可以达到怡养心情、放松的目的，对恢复期缓解心绞痛的效果显著。
—
3、当患者焦虑时，找知心人倾述达到心身平衡。—
4、家属对患者理解和支持，鼓励家属陪伴、亲属探视，多与患者交流建立和谐的家庭关系 健康宣教
1.饮食指导：注意饮食搭配，胖者控制体重减少总热量摄入；高脂者以低脂饮食为主；高血压者以低盐饮食为主。
2.服药指导：正确服药，定时定量。术后终身服用抗凝剂，注意有无皮下出血或便血。并定期复查凝血酶原时间及活动度。随身携带急救药物，如硝酸甘油。服用控制心率药物应自测心率，如有减慢应遵医嘱减量或停药
3.注意劳逸结合。逐渐恢复工作，根据自身耐受情况适当体育锻炼。
4.保证舒适安静的休养环境，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预防感冒。
5.出院后每半月复查一次，以后根据病情减为1~2个月复查一次，如有不适及时就近就诊，以免耽误治疗抢救。片区护理查房
心内一科：陈晓燕
2012年4 10日
月 12
