精神疾病平衡康复新模式_精神疾病康复指南
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广东省康复医学会、广东省残疾人康复协会2005学术年会论文汇编
精神疾病平衡康复新模式
林勇强广东省精神卫生研究所
一、国际精神疾病康复的进展
近代精神疾病康复的历史经历了三个时期：精神病院上升期、精神病院下降期和平衡精神疾病康复期。(一）精神病院上升期：1880年到1950年，在许多经济发达国家大规模建立远离人群的精神病院，大范围对精神疾病患者提供监护和生存所必需的条件。这种模式导致病人与社会的隔离和精神科医师和护士同临床实践主体，即大城市、大学教学医院专业中心的隔离，而且导致疾病的反复复发、精神病人社会功能的退缩，需要大量的投入来维持。
(二）精神病院下降期：从1950年开始，经济发达国家开始进入精神病院下降期，即所谓“去机构化”运动。“去机构化”运动有三个组成要素：a)通过提供社区服务机构以预防精神病患者不恰当的入院；b)对即将出院的精神病患者给予恰当的准备，以适应返回社区的改变；c)为医院外的患者建立和维持社区的各种支持系统。这一改变自上世纪80年代以来，得到世界卫生组织（冊0)支持，进一步强调以社区为基础开展康复（CommunityBasedRehabilitation,CBR)。发展了许多精神疾病的社区服务的形式，如法国和英国的划区医疗制、工疗站、日间护理、中途站、职业培训、社交技巧培训等，其效果是显而易见的。以英国为例，伦敦的精神服务评组对来自Frien和Clayburg 医院的670例长期住院的患者进行了 5年的随访，发现：死亡率和自杀率没有上升；有家庭支持的患者无一脱落；少于10%的患者在医院中；患者的生活质量随着回归社区而有显著改善，医院和社区费用几乎无差别，但综合考虑，社区比医院更经济。伴随着精神病院上升期向下降期的转变，导致人们依据对精神卫生治疗和护理的地点的不同分为两派。一派提出在医院进行，理由是有较高比例的精神病人曾经有过或现在仍有攻击性等不可预见性的异常行为而必须住院治疗甚至长期住院^ 另一派则坚持主要甚至完全在社区进行。但在全世界范围内，人们越来越关注精神障碍，关注的范围从死亡率扩展到发病率这样一个更广泛的概念，以及世界疾病负担这一概念将重点从症状发展到残疾、生活质量、服务的满意度及护理者的影响等。此外，人们也不得不考虑成本/效益的问题。
(三）平衡精神疾病康复期：依据上述这些问题，Thornicroft和Tansella提出了融合精神疾病的医院和社区防治，用新的模式-平衡康复来取代错误的二分法。Thornicroft和Tansella提出平衡护理是由两方面组成：a)在医院外的当地社区环境中的服务，包括非医院的长期康复（现代社区康复）；b)在医院中的急性住院治疗（现代医院康复）。平衡康复的计划从地域水平（国家/地区、当地和个人精神卫生需求）考虑输入（投入的资源）和过程（资源的利用），并取得输出（结果）。其最重要的发展之一就是从只考虑病人的诊断分类到关注病人的残疾及个人需要，如居住、工作和社会关系等，在正常的社区环境中对人群提供尽可能便捷的服务，最终使患有精神问题的患者获得最佳结果，目前已经在一些国家的局部建立，如英国和澳大利亚，但也包括一些发展中国家甚至贫穷国家，如巴基斯坦和乌干达。研究表明平衡康复模式实施需要不同部门之间良好的沟通（起码包括医院和社区）、充足的技术资源（经济条件）、一致化标准和观念上的更新四方面的条件。
二、我国精神疾病康复的发展
在我国，精神疾病已成为当前疾病分类中较为严重的一类疾病。精神疾病的患病率己由上世纪 50年代的2.7%〇上升至70年代的5.4%。，80年代的11.1%。，90年代的13.47%。，并且还在继续上升。据国外流行病学专家预测，21世纪将是精神疾病流行、患病率增髙的世纪。我国疾病负担[残疾调整生命年指标（DALYS)]中，精神疾病在总负担中列第一位，各类精神问题约占疾病总负担的1/5。精神疾病给患者本身带来极大的痛苦，也给患者家庭带来沉重负担和造成社会危害。由于对精神疾病的发病病因和机制的了解仍然很不足，多数精神疾病需要长期治疗甚至终身治疗，仅靠医学手段难于较好解决疾病的防治康复，与庞大的精神疾病患者群相比，我国精神卫生专业医疗机构的资源和服务能力极为有限，无法解决精神病人的基本医疗需求，90%的精神疾病患者无法住院，每位精神疾病患者一生中90%的时间不在住院。
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建国以来，我国精神疾病康复有了很大发展，由建国之初仅有精神科床位1〇〇〇张左右发展到现在的11万张，精神科医师由不足100人发展到1万多人。长期以来，精神疾病的防治康复主要靠精神病专科医院的门诊和住院治疗来完成。但是，仅靠现有的设施和技术力量远远不能满足病人的需求。目前我国仅重性精神病疾病患者即达1600万人，但目前仅收治30余万人，加上门诊治疗的病人，病人就医率还不到实有总数的20%,也就是说还有80%的病人得不到及时有效的治疗和康复，他们分散在社区，由家庭成员负责照顾，缺医少药现象十分严重，尤其在边远农村地区。同时，人们受到传统落后观念的影响，对精神病人存在许多偏见和歧视，使他们在就业、升学、工作、婚姻等诸多方面遇到许多困难，社会及家庭还未能形成良好的环境去接纳精神病人回归社会，精神疾病问题己经成为与生产力发展过程相伴而生的日趋严重的社会问题。
我国精神疾病防治康复开始于上世纪70年代，上海市创造了以推广工疗站为主的精神疾病社区防治“上海模式”，对国内精神病社区防治康复产生了巨大的推动作用，此后全国各地相继开展了此项工作，但也存在难于长期坚持的问题，普遍存在医院和社区的各自为政，加上我国医疗卫生体制的制约，使得医院和社区在对待精神病人的防治方式和地点存在较大的分歧。自1991年以来，我国开始推行精神病防治康复“八五”、“九五”、“十五”计划，实施社会化、综合性、开放式的模式，被认为符合实际，行之有效。其中一些地区结合自身特点较好地解决医院和社区的结合和融合，使得精神病防治康复持续坚持十余年，并逐步覆盖所辖区域，其一些特征已经具备平衡护理康复模式的雏形。
我国目前在精神疾病康复方面存在两个问题：①发展社区防治康复已成共识，但在对社区防治康复的投入明显不足；②社区防治康复以社会效益为主，精神病院则必须依赖医疗市场生存，医院和社区的结合存在较大的障碍。
三、我国发展平衡精神疾病康复模式的可能性
(~)我国急需先进的精神疾病康复理论指导：无论从国际上的发展趋势，还是从我国的实际出发，优先与大力发展精神疾病的社区防治康复工作是当务之急，也是长远与正确的方针，必须坚定不移，有计划、有步嫌地去操作。通过多年的努力，我国精神疾病社区防治康复工作有了较大的发展，初步形成杜会化、综合性、开放式的模式„但也面临着两个问題：一是缺少先进理论指导，距离国际上先进_发达国家的平衡康复模式仍然有较大的差距5二是我国精神卫生工作一定会由以医院为主向以社区防治康复为主转移，急霱提供适合我国国情的社区防治康复模式。因此，研究探讨适合我国的精神疾病康复模式将满足我国精神疾病防治康复现代化的进程和转型的需求。
(二）我国社会经济实力的提高为实施先进的模式提供了可能：精神疾病平衡康复模式的实施必须具备充足的技术资源（经济条件）„我国精神疾病康复的发展也基本是在发达地区开展较好，随着我国总体经济实力的提高，各地加大了对医疗卫生的投入，特别是对防治康复的投入，为在我国实施新的先进的精神疾病康复模式提供了经济保障。
(三）我国对精神疾病防治康复的理念开始转变：精神疾病平衡康复模式的实施还必须在观念上的更新。近年来，随着人们对精神疾病的现状日益关注，以及我国开展精神疾病康复所取得的效益，使得越来越多的人们开始改变对精神疾病及其康复模式的重视。今年开始，我国在30个省市开展医院-社区一体化精神疾病防治康复模式的试点，拉开了我国在这一领域中与国际接轨的序幕。
四、我国平衡精神疾病康复基本框架设想
(―)普通医疗保健：指无精神问题，即健康者。只需接受一般医疗保健服务。
(二）接受基本精神卫生服务：只存在一定的心理问题，或属心理障碍危险人群，需要接受有计划的精神卫生服务，如精神卫生讲座、健康教育、心理咨询和心理治疗等。
(三）社区基层中精神障碍的服务：被基层保健人员认为存在精神障碍并能在基层诊治，或经过精神卫生专家和机构诊治并且病情相对稳定，可接受基层卫生等机构的精神卫生服务。服务内容有：
1、药物治疗：由基层医师对经过专科医生决定需要药物治疗的患者给予药物治疗。对缺乏监护的患者注意采取有效、简便的治疗方法，如肌注长效制剂。在制定药物治疗方案时，一定要考虑到病人是在社区家庭
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中实施治疗并且可能缺乏监护这一特殊情况，要考虑到病人的安全性，尽可能避免误服、过量、中毒和严重的副作用，预见性采取预防措施。
2、家庭千预„„对康复对象及家庭成员予以现场指导，指出并帮助家庭成员改变不良态度，营造良好的家庭气氛。
3、心理治疗：针对防治康复对象的不同心态，不同病期，适时进行解释性支持性心理治疗。
4、工农疗站：所在社区政府或非政府开办的专门提供精神病人职业康复场所，组织病人进行力所能及的工作，逐步恢复工作技能。
5、个人职业指导：强调防治康复的最终目的是恢复技能，重返社会，督促病人参加各式各样的活动，包括家务及工作，并协助寻找工作。
6、其他服务：如普通健康、法律、福利、住所等，参与服务的有政府组织和非政府组织，如宗教组织、志愿者团体、企业等。
四、精神卫生专家诊治：a)复杂的病例评估和诊断；b)患有严重症状的治疗；c)产重精神残疾的治疗、护理和康复；d)对原有治疗无效需提供治疗的改进。服务内容包括药物治疗、家庭干预和心理治疗等。
五、收住院：a)短期住院：对病情较重、恶化、急性危机患者提供紧急或短期住院。b)长期住院：对无监护人和生活来源的患者收住慢性精神科病房、福利院等。
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