探讨重型颅脑减速性损伤的救治方案解读_颅脑减速性损伤

2020-02-28 其他范文 下载本文

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探讨重型颅脑减速性损伤的救治方案

关键词:

颅脑减速性损伤;去大骨瓣减压;治疗;预后

近年来,交通事故明显增多,醉酒摔伤、高处坠伤等意外事故也时有发生,由此产生的颅脑外伤大多为减速性损伤,造成严重的原发性脑损伤及对冲伤,这类患者病情发展快,脑组织损伤重,致残率、死亡率高。2000年1月—2007年12月我科收治重型颅脑减速性损伤患者86例,现将救治体会报告如下。资料和方法

1.1 一般资料 本组男60例,女26例,年龄6~84岁,平均41.2岁。致伤原因:交通事故伤36例,醉酒摔伤21例,高处坠伤20例,其他原因造成的损伤9例,均主要以后枕部为着力点,造成额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿。闭合性颅脑损伤62例,开放性颅脑损伤24例,合并伤12例(肺挫伤者6例,肢体骨折3例,腹腔脏器损伤3例)。入院时GCS≥9分34例,6~8分32例,3~5分20例。瞳孔未散大26例,一侧瞳孔散大42例,两侧瞳孔散大18例。

1.2 影像学检查 入院后CT检查:枕骨骨折12例,合并硬膜外血肿6例;全组患者均有一侧额颞叶脑挫裂伤,两侧额颞叶脑挫裂伤者42例,一侧硬膜下血肿者26例,伴有中线结构点片样损伤符合弥漫性轴突损伤者8例,环池和(或)基底池、第三脑室消失及中线结构移位≥10 mm者60例。

1.3 手术治疗方法 密切观察患者的病情变化,对有手术指征的患者立即手术治疗,本组60例患者施行了手术治疗,单侧标准去大骨瓣减压加血肿清除32例,双侧标准去大骨瓣减压加血肿清除加颞肌切除28例,其中行额极和(或)颞极切除8例。结 果

本组入院后手术前即出现晚期脑疝、双瞳孔散大、呼吸循环衰竭未及手术而死亡4例,术后死亡20例,14例死于术后难以控制的脑水肿,6例死于并发症。伤后6个月进行随访,根据格拉斯哥预后指数(GOS)[1]:良好42例,中度残疾10例,重度残疾4例,植物生存6例。讨 论

重型颅脑减速性损伤临床较常见,常引起严重的脑水肿,病情重,有的伴有其他重要脏器的损伤,病情变化快,致死、致残率高,严密的病情观察,快速、果断、有效的抢救治疗措施是决定患者预后的关键。对于手术治疗的时机及手术方法一直存在争议,现结合我院的救治经验及文献[2],总结出以下几点:

3.1 手术时机 对于神智清醒的减速性损伤患者,头颅CT示伴有额颞叶脑挫裂伤和(或)颅内血肿者,在手术的时机上临床医生经常会犹豫不决,有时会贻误最佳手术时机,造成严重后果。不管患者的GCS 评分多少,幕上急性硬膜外血肿超过30 ml、急性硬膜下血肿厚度超过10 mm或中线移位超过5 mm、幕下血肿10 ml者,都需要急诊手术清除血肿,是否去除骨瓣视手术时脑压情况而定。脑实质损伤的患者如果有进行性的神经功能损害,药物控制高颅压无效,CT可见明显占位效应,应行手术治疗。意识由清醒转向朦胧、浅昏迷,脑CT未见明显颅内血肿、脑挫裂伤,但脑水肿明显、脑室受压、环池消失者,病情凶险,变化快,应积极手术治疗。

GCS评分是判断颅脑损伤程度的标志,GCS评分愈低,死亡率愈高,文献报道GCS 3分者死亡率几乎100%,本组GCS 3~5分者20例,存活4例中3例植物生存,1例重残,对于GCS 9分上下的患者应注意观察。所有GCS评分20 ml、中线移位≥5 mm,伴或不伴有基底池受压者,应手术治疗。GCS评分

外侧裂区脑挫裂伤易在短时间内产生血管源性脑水肿,造成伤侧半球肿胀,有明显的血液外渗,此时又由于血管自主调节功能障碍,使脑的血供锐减,进一步加重脑缺血。本组对于外侧裂区脑挫裂伤的手术治疗均在早期、超早期进行,取得了明显疗效,病死率比保守治疗明显降低,明显改善预后。全面综合观察病情,及时有效地采取手术治疗,把握好手术时机是本组患者的救治关键,积极手术者预后明显好于保守治疗者。

3.2 手术方法 单侧或双侧额颞叶脑挫裂伤,尤其是颞底脑挫裂伤,中线移位超过5 mm,环池、基底池、第三脑室消失,应急诊行标准大骨瓣减压术。对于双侧广泛脑挫裂伤、药物治疗无效的脑水肿患者,伤后应尽早果断行双侧标准去骨瓣减压术,应争取在未出现不可逆脑干损伤之前进行,一般在脑疝出现1 h内手术效果最佳,超过3 h手术效果一般较差。减压要充分,骨窗下方位置一定要低至中颅凹底处,须完全清除坏死破碎的脑组织,必要时切除额极、颞极,并切除颞肌。行标准大骨瓣减压术者,术中硬脑膜后应予以颞肌筋膜或人工硬脑膜扩大修补缝合,既起到减压目的又能有效地保护脑组织,避免了脑组织表面与颞肌及头皮下组织的粘连,减少脑表面瘢痕形成,从而减少了以后癫疒间的发生。

关于颞肌的去留问题观点不一:一直认为颞肌贴敷于脑表面,由于颞肌血供极其丰富,损伤缺血的大脑与颞肌相贴,可改善脑组织的血供;但由于脑水肿期脑压高,颞肌贴敷改善脑组织血供的作用不应明显,而主要应该降低颅内压,去除一切可以造成颅内压增高的因素。近来报道切除颞肌能有效降低颅内压,切除一侧颞肌可以产生26.5~36 ml的容积效应[4],本组切除颞肌5例,有明显减压效果。

3.3 治疗与管理 对患者采取有效的急救治疗、围手术期的观察治疗、手术后治疗及并发症的防治都影响患者的预后。①对于重危患者,应畅通呼吸,充足给氧,保证有效灌注,维持有效循环,尽快明确诊断,及时确定切实可行的有效的救治方案。②要注意复合伤的诊治,特别应注意胸腹部的损伤,不可贻误;四肢的骨折应在骨科医生指导下进行制动固定,病情允许可行延期骨科手术;脊柱损伤时应注意搬动的方式对病情的影响。③对于昏迷程度较深的患者,早期行气管切开可有效预防肺部感染的发生,保持呼吸道的通畅,是维持呼吸有效交换量及动脉血氧饱和度、改善脑缺氧、促进脑的代谢、预防肺部并发症的重要措施。④维持患者水电解质酸碱平衡、血糖稳定、营养支持及多脏器衰竭的防治是治疗的重要环节,特别注意老年患者应用甘露醇、抗生素时对肾功能的影响,本组2例老年患者出现肾功能衰竭,均抢救无效死亡。⑤亚低温治疗对重型减速性颅脑损伤患者有良好的作用,目前国际主流观点认为:开始亚低温治疗时间在伤后

[2] 刘佰运,江基尧,张赛.急性颅脑创伤手术指南[M].北京:北京科学技术出版社,2007:19-115.[3] Colohan AR, Alves WM, Gro CR, et al.Head injury mortality in two centers with different emergency medical services and intensive care [J].J Neurosurg,1989,71(2):202-207.[4] 张远明,赵有发,梁维邦.颞肌切除术在重型颅脑损伤术中的应用[J].临床神经外科杂志,2006,3(3):124-125.

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