二级妇幼保健院执业评审细则(定稿)_妇幼保健院评审细则

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郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市卫生局 二〇一三年十一月十四日

郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）

评审项目 评审内容

及权重 评审要点及方法 现场检查情况 现场查看床位数与申报床位数是否一致。

★1.医院床位数20-49张 床位

一、床位规模 积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；病查看房产证或租约；看房屋现场；看资

房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、料 分娩室面积不少于30平方米。★1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、核查医院科室设置、人员注册等情况，优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养

科室设置不全或设置不符合规定者单项科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健否决。康教育科、培训指导科、信息资料科。临床科室是否有相关独立设置的病区，2.临床科室独立设置。重症监护科和急诊科必查。现场查看医技科室设置、人员情况。科★3.医技科室：至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查 室不全或不能满足临床需要单项否决。科、手术室、消毒供应室。

二、科室设置 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是

否与核准登记的诊疗科目相一致。★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。不符合要求单项否决。查看科室标牌及资料。5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护实地核查病房手术间数及ICU床位。室（NICU）1

★1.专业技术人员不少于

40人的基础上，按床位数1:14增加编制。查阅人员花名册，统计卫生技术人员数卫技人员占职工总数80%以上 和职工人数。床位与职工人数比≥1:1.3 达不到比例单项否决。

★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监查阅人员花名册，统计护士人数。护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～达不到比例单项否决。1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％ 3.临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医查看科室学科带头人专业资质。

三、人员配备 师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。核查科室三级医师配置情况。抽查医护人员《医师资格证》、《医师执4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。业证》和《护士执业证》等。检查相关人员资质及证书 5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗 设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。

★1.基本设备：妇科检查床产床妇科治疗仪电动吸引器 节育手术器械综合手术台乳腺透照仪B超心电图双目显微镜现场查看设备，抽查设备清单、购置票多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具200mAX光据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备机同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智应包含基本功能。力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机基本设备（功能）残缺单项否决。水浴箱电视机录、放像机救护车

四、设备配置 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不2.大型医用设备和操作人员手续完备 查不得分。现场查看。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。2

4.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。现场查看。

现场查看网络直报相关建设情况。不符★5.能够开展传染病网络直报工作。合单项否决。查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等6.具备良好的信息化管理系统。信息化系统。查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第关文件及记录。一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确查临床用血、医院感染管理、药事与药院、科各级质量管理岗位职责。物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改进方案。查医疗质量与安全管理委员会组织文件

2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为及院长查房记录、会议记录、活动记录。

（一）医院决策提供支持。

医疗

五、医质量3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊

疗管管理 办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方查阅实施意见，实施记录、督导报告、理 组织案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时分析报告等。体系 反馈，落实整改。查医务人员“三基”培训计划； 4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术组织实施情况和记录，实施效果评价等操作规范、诊疗常规和指南。（新建医院可不查）； 抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情

况；随机执业医师不少于5人（新建医院不5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。究制。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）3

6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基检查病案质量管理委员会名单、医疗文本规范》、《电子病历基本规范》规定。书检查、奖惩制度。至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实情况。查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患进行评估改进。者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。

（二）检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、临床有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗科室查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、质量。质量术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否管理 科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。现场查阅运行病历，核查三级医师查房3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。记录（新建医院可不查）检查抗菌药物管理制度。4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床办法》，正确、合理使用抗菌药物。应用的合理性（新建医院不查）查阅手术资格准入、分级管理、重大手 5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程术报告审批制度及落实情况； 要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批查阅运行病历，核查相关制度的执行情制度。况（新建医院不查）。

检查运行病历中围手术期质量控制和医 患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术和术后记录的内容。检查运行病历中术前、风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处术中、术后各项质量控制情况，重点核查术理、医患沟通制度的落实等。前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况。4

7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资

准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的格分级授权管理制度与规范，及主治医师以麻醉复苏全程观察措施。上职务者，职责落实情况。8.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及

规范特殊药品管理 高危药品的管理等情况。抽查至少10份处方，查看处方书写（新

9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。建医院可不查）。10.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、现场查看。吸氧装置等设备设施。现场抽查考核、查看有关记录及培训合 19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。格证。现场查阅运行病历，重点检查与医疗质 20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。量和患者安全相关制度及救治措施落实情 况。现场查阅临床路径病种病例入组率、变 21开展临床路径工作 异率、出径率等资料及相关管理制度。查阅病历。未经批准擅自开展相应技术

（三）单项否决 ★1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批 医疗 技术 查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。2.达到二级妇幼保健院医疗技术水平。查阅护理管理体系架构图、单位任命文1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系 件、护理管理人员岗位职责。按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工

（一）六、抽查护理部、病区相关文件或手册 作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理 护理管理护理技术操作规程等。组织 管理 查阅护理部护理工作长期规划、年度护

3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任制。管理责任书。5

查阅护理部、病区年度优质护理服务实

1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有施方案、保障制度及措施。推进优质护理服务的保障制度及措施。访谈主管院长、护理部主任、护士长、（二）不同层级护理人员，知晓率≥80%。优质护理实施优质护理服务病区名录、数量，未 2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。措施 达标不得分。3.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分查阅医院分级护理制度，访谈护理人员 掌握及落实情况。级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。查阅护理部、病区文字资料。1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。

2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规 查阅护理部、病区文字资料及落实情况。

（三）定。护理查阅护理部全院护士名册；现场查看病人力 3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。区护理人员配置情况。资源查阅护理部、病区相关资料及落实情况。4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。管理 查阅护理部全院护理人员档案及相关内

5.建立全院护理人员业务技术档案。容。1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量 现场检查护理核心制度落实情况。追踪及持续改进。现场查看病区护理人员排班和危重患者2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病 分级护理落实情况。人”的排班方式。

（四）现场访谈责任护士对危重患者病情掌握

3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。情况，随机抽考护理技术操作。临床4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程护理 查阅护理部、病区相关资料。及应急预案。质量查阅护理部、病区相关资料。5.制定医嘱核对及处理流程。管理 查阅护理部、病区相关资料。6.制定患者围手术期评估制度。查阅护理部、病区相关资料。7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。查阅护理部、病区相关资料。8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。6

1．制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常

（五）查阅护理部、手术室相关资料。规。手术查阅护理部、手术室相关资料及落实情 2．有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。室护况。理 质量查阅护理部、手术室相关资料。3．建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。管理 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验查看相关资料，提供检验项目目录。等。暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。查看规章制度和标准及执行情况。3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规 查看相关SOP文件及维护记录。程。4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开 现场查看。展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，（一）现场抽查。

七、保证质量。临床6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院实验医技

感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病现场查看布局和流程，安全操作及废弃室管管理 原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、理 并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染案。管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。现场查看急诊检验记录。

8.落实了质量管理与持续改进制度，开展了室内质控、参加了室 查看有质量管理小组、方案和全面质量间质评。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具过管理与改进记录。检验报告。现场检查实验室质内控制、质间控制、9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，报告单及有关记录。有审核制度。7

查看仪器设备是否合格，是否有保养操

10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备 作规程、校准、保养记录。试剂。11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报 查看制度及报告记录。告记录及时、规范、完整。★12.建有HIV快速检测点。未建或未通过验收单项否决 １.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《河南省医疗 机构血库基本标准》的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工现场查看。作需要。输血科布局、流程合理，独立设置，有配血室、实验室、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。

（二）现场查看 临床对于血库、微生物检验暂不能提供服务２.输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。输血的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合 管理 查看组织文件、制度及活动记录 ３.成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施 ４.落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省级以上室

查相关资料。间质评 现场查验《大型医用设备配置许可证》，★1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可等证件等。

（三）证》、《大型医用设备配置许可证》等。未取得许可单项否决。医学现场查验医学影像科设置，相关医师资

2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满影像格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。管理 诊检查服务。3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，现场查看有关资料。开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上现场查看医学影像质量管理、相关制度

级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。及落实资料和诊断报告单。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施 符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提现场查看。供有保护患者隐私的措施。8

现场查看患者检查流程和随访患者。

6.B超室管理规范，服务到位。

1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担查阅医院文件、资料，符合要求得本项

（一）任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。相应分值。

八、医院2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期 医院感染 查阅医院文件、资料，符合要求得本项研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞2次/季管理相应分值。感染度）。组织3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织查阅医院文件、资料，符合要求得本项管理 建设 体系和医院感染管理责任制。相应分值。4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院查阅医院文件、资料，符合要求得本项 感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确。相应分值。

（二）专职医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管核查专业岗位培训证。人员理专业岗位培训合格证。继续教育 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实

（三）查看各项规章制度和年度工作计划。际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。规章 制度

2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，及工查看各项规章制度和年度工作计划。有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。作计划 1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反

查相关科室资料。馈。

（四）2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。查相关科室资料，每一项不合格扣1分。日常3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总查相关科室资料，符合要求得本项相应监测 结和终结报告。分值。工作 4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。查相关科室制度及上报资料。9

5.按要求开展各项环境卫生学检测。查相关科室制度及检测资料。

（五）1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和查医院感染管理科参与消毒药械、一次

器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的消毒备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。相关记录。药械、一次

性使用医疗器查医院感染管理科参与消毒药械、一次2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国械、器性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的家有关规定.一次性物品严禁重复使用。相关记录，未参与管理不得分。具、物品等的管理

（六）执行1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使手卫用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、现场查看。生规医用洗手液、手消毒剂等）。范 现场提问医务人员手卫生知识知晓、操

2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。作情况。

（七）依据卫生部《外科手术部位感染预防与主要控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管部位 187号）等文件要求检查 等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。院感 控制

（八）查看培训计划； 1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。多重2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管查阅管理文件； 耐药理的规章制度。菌 3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、现场查看防控措施。医院无菌操作、保洁与环境消毒等。10

感染4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医现场查看。务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体控制 落实方案。查医务人员防护制度及防护措施 1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，（九）防护措施适宜。医务2．医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置核查防护用品配备情况。人员 完整、充足，便于医务人员获取和使用。职业查应急预案、演练记录及照片 3．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。安全 管理 4．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶查相关资料。段分析改进职业防护工作。1.手术室（22分）： 现场考查

（1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和每一项不符合要求扣1分 洁、污流向符合要求。（2）应分设无菌、一般、隔离手术间。至少有一间百级净化手术 现场考查。室。每一手术间仅限一张手术床。

（十）（3）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施。现场考查。重点（4）外科刷手及手消毒符合要求。现场考查。部门（5）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程 建设g和标准预防措施；须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsA等查看有关资料。与管检测；阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术。理（6）麻醉用具定期清洁、消毒。查看有关记录。（7）一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求。现场查看。（8）无菌物品管理符合要求。现场查看。

（9）定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和 查看相关资料。必要的环境卫生学监测。

2.人流手术室（5分）：（1）应分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室等及患者和工逐项检查。作人员通道；手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积≥16m2）；设置非手触式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、外科手消毒设施配置符合要求。逐项检查。（2）手术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。3.产房：（1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和逐项检查。洁、污流向符合要求；须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室。分娩室面积符合要求，每间使用面积≥22。㎡现场查看。（2）外科刷手及手消毒符合要求。

现场查看。（3）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度。（4）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操 现场查看。作规程和标准预防措施；产房产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室。4.消毒供应中心： 现场查看（1）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求。（2）根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求

现场查看 的耗材。（3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科

现场查看 学。（4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规 现场查看 范。（5）消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具 现场查看 和物品，科室不得在不具备条件下自行处理。现场查看（6）各项质量监测，项目齐全、记录详实。（7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次性消毒、现场查看 灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100％。12

（8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器 现场查看 具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。（9）使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次 现场查看 性使用医疗用品无重复使用。（10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果

现场查看 及必要的环境卫生学监测。★消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。未经验收单项否决。5.重症医学科（NICU）：（1）整体建筑布局合理，区域相对独立，辅助用房充足，区域内

房间设置、人、物和洁、污流向符合要求；设施设备配置齐全，每床现场查看。建筑面积符合相应要求；具备有良好的通风、采光条件；医疗区域内温度维持在24±1.5℃，相对湿度50%～60%。（2）实施手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。预防和控制呼吸

机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染；加现场查看、查看有关资料 强对耐药菌感染的管理，对感染和高危因素实行监控。对感染患者依

其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者安置在负压病房进行隔离治疗。6.感染性疾病科： 规范设置预检分诊点及感染性疾病科门诊；落实了医院感染管理现场查看 和消毒隔离制度。7.内镜室：（1）从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，接逐项检查。受过医院感染管理相关知识培训，遵守相关规章制度；诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用规范。

逐项检查。（2）患者接受诊疗前进行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。（3）内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和诊疗患者人 逐项检查。数相匹配。（4）设有单独的清洗、消毒室；专用的流动水清洗槽（5槽或6 逐项检查。槽），保持清洗槽清洁；清洗、消毒、灭菌流程及操作方法、消毒剂使用规范；清洗、消毒、灭菌登记项目齐全。13

查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、★1.在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建教、研、防、后勤用房。抽样测量核实 筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积； 不符合要求单项否决

计算公式：净使用面积＝建筑面积× ★2.病房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于75%。6平方米、分娩室面积不少于30平方米。不符合要求单项否决

九、查图纸或固定资产帐 ★3.日平均每诊人次占门诊建筑面积≧3平方米。医院建筑管理 不符合要求单项否决 ★4.建筑经消防管理部门验收合格 未通过消防验收单项否决 现场查看。5.医院基本建设符合《综合医院建设标准》要求。查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造

6.有方便病人就诊需要的停车场。审批文件。现场查看。7.医疗用房应满足安全使用要求。

1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程 务能够满足医疗服务流程需要。2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关 现场逐项查看。措施并达到相应指标。3.严格执行国务院《医疗废物管理规定》和卫生部《医疗卫生机现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废 构医疗废物管理办法》等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，十、后勤保障 考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等应急预案的知晓情况。符合规范。4.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》要求，锅炉、现场查看。压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。14 查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车 5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使有具体可行的措施与控制指标。用的设施等 6.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配

餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和卫查看相关要求、制度、规定和实施记录；生学要求；有卫生许可证和健康证；保障食品原料、制作和储存的安现场查看操作情况，服务措施及状况 全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有方便患者的饮水设施，饮 用水必须满足国家饮水卫生标准要求。查污水处理工作记录，上一年度污水监

7.污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行测报告 到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标。每处不规范扣1分。8.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要 现场查看。求。9.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。现场查看。

10.医院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和 查验设备配备情况和消防部门验收合格演练；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做证明原件和电梯效验证明原件.到“双岗双配”。查看有资质单位出具的资产评估报告或 1.注册资金符合要求，保证医院正常运营。财务审计报告。不符合要求不得分。

十一、财务管理 ★2.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得查看近三年账目及财务审计报告 用于投资、分红等用途。不符合要求单项否决。3.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示。现场查看。

1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理 现场查看。常规、规范、指南及技术操作规程。

十二、法制建设 2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。现场查看了解。15

按照《执业医师法》和《医师外出会诊

3.聘请医师来院、医师外出会诊管理规范。暂行规定》的要求，查看医师外出会诊有关制度、手续等资料（新建医院可不查）。现场核查所发布的广告及《医疗广告审 4.按照《医疗广告管理办法》的规定发布医疗广告。查证明》等情况（新建医院可不查）★5.不得对外出租、承包科室 发现有出租、承包科室单项否决 发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单 ★6.不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动 项否决。★7.依法执业，不得出现医疗欺诈行为 发现医疗欺诈行为单项否决。

★8.无其他违法违规等不良行为。发现违法违规行为单项否决。备注（本评审细则中其他未尽事宜）： 请贵院按照专家提出的整改建议进行彻底整改，并将整改报告于

年

月 日前上交至市卫生局医政处。

评审医院名称： 医疗机构负责人（签字）： 专家（签字）： 年 月 日 16