剖宫产子宫切口部位妊娠引发纠纷分析_剖宫产子宫切口选择

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【关键词】 医疗纠纷；剖宫产术

【中图分类号】d919．4；r719．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0012—0

2病例报告

患者王某某．34岁。于2003年6月16日因停经

56天、阴道不规则流血5天到a医院求诊．经检查诊

断胚胎停止发育。手术医师

将手术中易发生的并发症

进行告知．夫妇双方签字后给予行清官术。手术过程

顺利．术中宫缩好，检查吸出物为陈旧性血块及绒毛

组织。术毕5分钟出现阴道流血约400毫升，色新鲜．

立即给予催产素、静脉输液、手法按摩子宫等处理．阴

道流血迅速停止，观察8小时无异常回家，嘱其有异

常及时复诊(门诊病历记载)。2003年7月16日，因阴

道淋漓不断流血30天来院复查．患者孕3产1．199

4年行剖宫产术，1998年行人工流产术。体格检查：t 37

℃，p 76次／分，r 20次／分，bp 110／70 mg。妇科检查：子

宫平位，体积略大于正常，活动好，子宫前壁下段明显

凸起5 cm×5 cm×5 cm，压痛，右侧附件增厚。b超提

示：子宫前壁肌层内混合性包块，血肿可能。人院诊

断：(1)滋养叶细胞肿瘤待排；(2)右侧附件炎。人院

后给予抗炎及进一步检查等处理。患者于2003年7

月19日又去b医院求诊．b医院以“子宫穿孔并感

染?不全流产?绒毛膜癌?”收人院。人院后3天在手

术室行诊断性刮宫．刮出机化的血块及胚胎组织约20

g．76％的复方泛影葡胺10 ml子宫造影．造影剂聚集

在子宫前壁下方的包块内．即行剖腹探查术，术中见

子宫体大小正常．子宫下段原剖宫产切口下方1 cm

正中偏左有一突起约4 cm，子宫浆膜层完整。剪开膀

胱子宫反折腹膜，分离下推膀胱，见一约4 cm x 4 cm

×4 cm陈旧性血肿与周围组织有纤维素样粘连，切开

包块，取出机化血块约20 g，修剪切13周围机化的疤

痕组织行子宫修补术，切除组织病理检查报告：退变

坏死的绒毛组织及部分平滑肌组织。患者术后8天痊

愈出院。

鉴定情况

患者出院后于医院发生医疗纠纷。患方认为，a

医院在行人工流产手术时造成患者大出血、子宫穿孔

并感染、子宫妊娠不全流产，b医院行子宫修补手术也

是由a医院造成，要求经济赔偿6．4万元。a医院认

为，本院在为患者行人工流产手术时严格执行诊疗护

理常规，认真履行告知义务。患者出现上述情况系剖

宫产术后子宫切13部位妊娠所致．确属罕见病例．经

三次协商解决不成功．双方共同申请医疗事故技术鉴

定。2003年11月7日市级医学会鉴定意见：不属于医

疗事故。患方不服．再次向省医学会提出申请．2004年

2月19日省医学会鉴定意见：本病属罕见病例，不属

于医疗事故。

讨论

剖宫产子宫切口部位妊娠是妇产科领域中一个新

发疾病，【 】其临床特点：(1)剖宫产或人工流产史；(2)

有停经史及不规则的阴道流血史；(3)人工流产时可出

现大出血；(4)b超示：子宫前壁下部有不均质包块；

(5)手术切除标本病理检查：退变坏死及绒毛组织。

该病的发生与剖宫产手术、多次官腔操作有关。[

21剖宫产及人工流产可致子宫内膜的损伤、修复不全．

子宫切口疤痕处血运减少。当受精卵着床于子宫下段

剖宫产切口部位时． 由于子宫下段本身的解剖特点．

平滑肌组织、血管及弹力组织减少，加之手术疤痕的形成，造成此处血液供应不足，受精卵为摄取营养，部分

绒毛组织伸展至疤痕处。吸宫时官腔内部分绒毛胚胎

组织可以被清除．但不能完全清除植入到疤痕周围至

子宫肌层的绒毛组织，而造成该部位出血而形成血

肿。．

由于人体的复杂性及医学的特殊性、不可预见

性．对于一些疾病的诊断、治疗均不能达到百分之百的理想状态。子宫切口部位妊娠实属罕见病，近年来

随着剖宫产手术的增多，子宫切口部位妊娠才偶有报

道。本例患者由于胚胎着床于原剖宫产切口部位而引

起一系列病理改变，术后病理结果也已证实，为剖宫

产切13部位妊娠．与a医院行人工流产手术无直接关

系。且a医院在医疗护理操作过程中严格按规范执

【作者简介l 吴庆华(1951一)，女，山东莱州市人，汉族，大学本科学历，妇产科主任医师，现任山东省莱州市负有保健院医务科主任。tel：+86-531—

2220201： iz—fybjy@l 63．com

法

律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

行，病历记载清楚，a院的医疗行为与患者的医疗

结果无因果关系，因此不属于医疗事故。

经验体会

一、严格执行医疗护理常规，依法行医，预防医疗

事故的发生

本案中的a医院依照《医疗机构管理条例》的规

定，取得了《医疗机构执业许可证》，手术医师

取得执

业医师资格，在指定的执业范围内进行执业活动．在整个医疗过程中严格执行卫生管理法律、法规、部门

规章和诊疗护理规范，为患者采用了子宫修补术，虽

属罕见病例，保留了患者的生殖功能，医疗机构和医

务人员并没有医疗过失。在整个医疗活动中．医务人

员按照病历书写的有关规定，真实、客观、及时、准确、全面地进行了记录。在两次医疗事故技术鉴定中，a

医院采用积极主动举证，有理、有据、规范、合理地进

行了答辩，赢得了鉴定专家的认可。

通过对本例医疗纠纷的处理，我们深刻地认识

到：落实法律、法规、诊疗护理规范，制定相应的防范、处理医疗事故的预案，能有效预防医疗事故的发生。

二、维法护法，维护医患双方利益，尽早提请医疗

事故技术鉴定

随着社会的进步，人们的法制观念、维权意识越

来越强，医疗纠纷也日趋增加。进行医疗事故技术鉴

定能够体现公开、公平、公正，使医患双方的利益得到

合法的维护。本起医疗纠纷处理过程中，坚持了尊重

科学、尊重实际的原则，对整个诊疗过程依法提请医

疗事故技术鉴定。经市、省两级医学会鉴定，患方终于

明白了自己病情的特殊性，理解了医方的种种努力，经治医师也解除了巨大的心理压力。同时a医院通过

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反复病历讨论，使全院医生对剖宫产术后切口部位妊

娠这一罕见的病例都有了较为深刻的认识，医院也避

免了不必要的经济效益和社会效益损失。通过医疗事

故技术鉴定，使医患双方共同依法办事，维护了医院

正常医疗秩序，有利于社会进一步理解医疗服务的特

殊性和风险性，有利于医生吸取经验教训，这对妥善

解决医患矛盾，促进医学发展都十分有利。

三、以病人为中心。真正维护患者利益

患者是医疗纠纷中的弱者，是“医盲”。医生在为

患者诊断、治疗、预后判断的决策中发挥了主导作用。

本案例由于a医院与b医院诊断上的不一致，致患者

误解，通过市、省两级医学会进行医疗事故技术鉴定．

虽然患者讨回个明白，但给患者造成一定的经济损

失。笔者认为，医学是一门严谨的科学，无论从基础理

论还是实践经验，无论是从疾病的诊断、处理决策以

及预后的判断，不仅要靠丰富的临床经验，同时要求

医务人员在目前医患关系特别紧张的情况下，应保持

头脑清醒，谨慎行事，敢于坚持原则，特别对于一些比

较罕见的病例一定要全面考虑，综合分析，既要维护

医务工作者的自主权，做出正确的诊断，更应考虑患

者的切身权益，真正做到：以人为本，以病人为中心，避免医疗纠纷的发生，共同营造良好的医患关系，维

护医疗安全。

参考文献

[1] 张翠芳，杨梅丽，上官雪军．子宫腔下部妊娠保守治疗8例临床分

析．中华妇产科杂志岍，2003，38(7)：431-

432[2] 程春霞，薛敏，徐大宝．宫、腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口部位妊

娠1例岍．实用妇产科杂志，2002，11(8)：373

(收稿：2004—08—30：修回：2004—12—28)