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#2汽车采样机小车安装事故原因分析报告

致：大唐XXX电厂有限责任公司

2015年5月6日上午在进行#2汽车采样机小车安装事故分析报告如下：

一、事情简要经过

2015年5月6日上午在进行#2汽车采样机小车吊装时，#2汽车采样机现场施工方配备人员有：采样机改造项目项目负责人XX，吊装司机，吊车指挥人员，施工方安全员XX，工人XX、XX，以上的特种作业人员均持有相关作业证书，证书均在有效期内，吊车及绳索等器具均检验合格且在有效期内。

#2汽车采样机施工现场顶部有高压线，钢结构上部装有彩钢瓦，现场施工环境复杂，因此小车不能直接立着往上吊装，因为房顶距大车轨道的作业距离不够，因此采用25T吊车将小车横吊上去，再将大车推到小车下方，然后把小车往下慢放的方法进行吊装，此吊装方法是经过内部沟通讨论确认，而且也在其他工程上实施过。

在吊装小车时，采用4条钢丝绳捆绑，使用吊车大小2个挂钩吊挂，其中用3条钢丝绳捆绑小车，一个大钩进行起吊，待小车吊装的水平位置高过大车后，推动大车至合适位置，将小车的2个行走轮放到大车轨道上，用第4条钢丝绳捆绑在小车底部中心位置，同时将钢丝绳挂在小钩上，等小钩拉紧后，慢慢的往下放大钩，小钩配合往下放，用大小钩相互配合将小车缓慢放置于大车轨道上。

在吊装过程中，因为指挥吊车操作的是2个人，大车上一人，地面一人指挥，由于施工现场声音嘈杂，彩钢瓦遮挡视线，造成2人在配合指挥过程中，手势、言语等信息传递不畅，使得小钩在没有收紧的情况下，往下放大钩，当小车快到安装位置时，大钩钢丝绳滑动，致使小车落到大车轨道上，使采样机整体造成剧烈震动，没有引起人身事故和造成设备损坏，但是可能给设备后期运行造成未知的隐患。

事后经过对现场的检查和对吊装过程的分析，发现吊装过程中使用钢丝绳进行捆绑存在一定风险，应采用吊带进行捆绑吊装，减少滑落的风险，同时应使用2台吊车进行吊装，一台吊小车顶部，一台吊小车尾部，然后缓慢放入大车轨道上，待小车2个行走轮放入大车轨道时，应使用4个铁靴固定小车，使小车行走轮不能滑动，吊底部的吊车将小车大钩缓慢往下放，使另外2个行走轮放到大车/ 4

轨道上，同时在吊装之前应该将大车顶上和正对吊车面的彩钢瓦全部拆除，给吊车司机良好的观察视线，方便随时观察吊装过程，防止意外发生。

二、事故原因分析

1、直接原因：

①现场环境复杂。主要是由于现场嘈杂；彩钢瓦遮挡视线；由于高压线的原因，使施工作业空间有局限性；

②沟通不畅，指挥不当。2个吊车指挥人员没有事先沟通，地面上的指挥人员对吊装方法没有充分理解，在吊装过程中没有很好配合上面的指挥人员，导致此事故发生。

③吊装过程中不应使用钢丝绳进行捆绑，应使用安全合格的吊带进行吊装，并将阻挡视线的彩钢瓦进行拆除。

④吊装方法存在漏洞，没有使用2台吊车同时起吊，一台吊车存在一定的安全隐患，对于小车的行走轮没有进行固定，致使小车滑动。

2、间接原因：

①现场施工人员安全意识不强，安全监管不到位。②对可能出现的吊装风险，预测不够。③吊装方法不够完善，存在安全隐患。

三、处理意见

1、按照电厂的规章制度进行停工整改，参加电厂组织的风险安全整顿会议，认真学习安全培训教育，分析施工过程中的问题，吸取经验教训，加强安全意识。

2、XX公司、XX公司、XX公司三方项目负责人，召开#2汽车采样机问题分析会议，讨论施工过程中存在的漏洞、隐患及可能造成的后果，针对存在的漏洞、隐患及可能造成的后果进行专项研究，制定相应的安全保证措施，杜绝此类事故的再次发生。

3、XX公司、XX公司、XX公司三方项目负责人第一时间向各自的公司负责人汇报此事，同时再次开会沟通讨论各自公司给出的回复意见，按照“四不放过”的原则编写分析报告，申请电厂批复尽快复工。

4、此事故XX公司给予承包单位及施工方项目负责人严重警告一次并给予书面通知责令其停工整顿，同时对相应的负责人给予5000元的处罚。如再出类似事/ 4

故，给予承包单位的项目经理和施工方的项目负责人1万元的罚金处罚。

5、对2#采样机大小车整体及钢结构和轨道进行的全面检查，对于检查出的问题进行修复，无法直接查出潜在的隐患也承担相关的责任。

四、吸取教训及整改措施

1、后期工程施工坚决杜绝有章不循、违章指挥，严格遵守操作规程。本次事故的主要原因是沟通不畅，指挥不当造成，没有对阻碍视线的彩钢瓦进行拆除。今后在施工工程中坚决杜绝类似问题的出现。提高工人及操作人员的整体的安全素质。

2、在后期的设备吊装前，提供相应的吊装方案由电厂方审核，待电厂方同意后再进行设备吊装，同时接受电厂相关专业人士的现场监督和管理。

3、按照XX公司的要求，成立以XX公司为主的施工方安全稽查小组，对施工现场的安全加强管理，保证以后施工不再出现以上问题。

4、通过此安全事故的发生，暴露了施工中存在安全生产思想麻痹，安全意识差，在后期工作中，安全员实时进行监管，加强巡查力度，同时发现安全隐患立即排除，杜绝此类事故的发生。

5、定期加强施工人员安全教育学习，提高施工人员的安全意识和自我保护意识。/ 4

签字页：

XX有限公司：

代表：

XX有限公司：

XX有限公司：

年 月 日

代表： 年 月 日

代表： 年 月 日/ 4