扶贫入户调查问卷_扶贫调查问卷

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问卷编码：

尊敬的朋友：

您好！感谢您认真协助完成这份问卷！

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢！

农村调查问卷

调查地点： 神池县 乡（镇）村（居委会）调查时间： 2014年 月 日

一、基本信息

1.户主姓名： 家庭人口数： 具体分类：劳动人口： 老年人口（66周岁以上）： 长期病患人口： 学龄人口： 其他： 2.性别：①男 ②女

3.您今年 周岁 ①20岁以下 ②21-35 ③36-50 ④51-65 ⑤66岁以上

4.您的民族：①汉族 ②回族 ③满族 ④维吾尔族 ⑤蒙古族 ⑥其他（注明）5.您的文化程度：

①不识字或识字很少 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专/本科 ⑥硕士及以上 6.您的政治面貌是：①党员 ②非党 7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有 ②无 如果“有”，是否有居住在城镇地区的 ①有 ②无 从事哪些行业

8.劳动技能：①有 ②无 如有请说明：

9.您的兴趣特长是：①有 ②无 如有请说明：

10.请问您的家里是否从事家畜养殖？①是 ②否 10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么？

①猪牛羊等大型传统牲畜 ②鸡鸭等传统家禽 ③其他物种，请补充

10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有 ②无

合作社规模： 组织类型：

参加的时间 年 人员规模： 经济收入规模： 万元 12.您有无打工经历：①有 ②无 从事的行业是 从事

打工的地点是①本市 ②本省 ③外省 打工的时间①不足1年 ②1-3年 ③3年以上 请问您打工的年收入是： 元

13.您主要通过什么途径了解和掌握信息？（最多请选3项）

①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有

二、家庭经济状况

1.主要经济来源：

种植面积： 亩 常种作物是： 年纯收入： 元林地面积： 亩 林业作物是： 年纯收入： 元养殖业种类： 数量规模是： 年纯收入： 元其他经营： 年纯收入： 元家庭年纯收入合计： 元 人均年纯收入： 元

2.经济条件及财产状况

住房类型： 面积： 人均面积： 生活家电、设施： 生产设备、机具： 基本设施供应情况：水：①有 ②无 如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种 ①自来水 ②机井水 ③自打井水 ④其他 电：①有 ②无

电视（广播）①有 ②无 电话（手机）：①有 ②无 电脑（宽带）：①有 ②无

所受帮扶、资助情况： 所受补贴情况：

3.消费支出

上年您家庭的总支出为 元

对村委干部： 对政策制度：