质量管理案例分析（优秀）_质量管理考试案例分析
质量管理案例分析（优秀）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“质量管理考试案例分析”。
科目：质量管理
班级：工商企业管理1301
姓名：袁芬
座号：01
质量管理案例分析
1.输血存在的潜在风险
(1).献血者自身具有传染性病原体的风险
(2).血液采集过程带来的风险(3).血液制备过程带来的风险
(4).血液交付和临床使用过程中的风险
2.案例1-河南上菜县文楼村
• 由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操作所致艾滋病疫情
• 文楼村共６个自然村，全村３１７０人，１９９５年前有偿献血员大约１３１０人。• 从１９９５年以来共死亡３１人
其中经确证的艾滋病人死亡８人
初筛阳性死亡２２人
• 感染原因是违规手工“单采血浆”.手工单采血浆工作本应每人分开单独操作。然而，有些单采血浆站为了节约成本，经常将不同人的血液混合后离心，再分别将红细胞回输给卖浆者，这便造成血浆大面积污染。
案例2-吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件
• 有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。这名供血者曾于2003年1月至2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次中.供血者宋某２名性伴及其中１名性伴的配偶已被查实染上了艾滋病病毒。•
２５名患者接受血液
• ６人在开展调查之前已死亡
• 确定通过血液传播共造成１８人染病，其中３人（在确认为艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治疗
Q:何以多次献血竟都未被发现携带艾滋病病毒？
• 最多的一种说法是，宋某在第一次办献血证时是经过验血环节的，由于后来每次“献血”都要让血站的工作人员抽取份钱，所以在以后“献血”中化验这关就给免了
• 有德惠市医院的医生在私下透露，每次“献血”，他都是要验血的，只是血站没有化验艾滋病这一项。
原因分析
• 短间隔采血（我国《献血法》规定采血两次采集间隔不少于6个月，而宋某竟在一年半的时间内卖血17次总共26袋）
• 漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、• 工作记录不规范
• 其他法律观念薄弱，血液安全意识淡薄，有法不依，有章不循，等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。
案例4-宿州市立医院“眼球事件”
• 10名患者大面积绿脓杆菌感染，9名患者单侧眼球被摘除，感染源头不能最终确定 • 为10名患者实施手术的是眼科的主任医师，异地行医，行医期间从未按《医师外出会诊管理暂行规定》办理过任何合法手续，属于典型的非法行医。• 手术地点是第四手术间，12月11号这天10位患者都是在这个手术间里进行的手术，也就是说，这10位患者就是在这个手术间里被感染的。按照国家卫生部门的相对规定，发生这种大面积感染之后要在第一时间封闭手术现场，对手术当中所使用的材料、器械等进行留样封存，马上进行细菌培养，确定感染源
• 医院自制点眼药，多份患者在使用后有不良反应记录，后做培养有绿脓杆菌 • 手术医疗器械、人工晶体等都是从上海违规私自携带过来 案例5-南通某医院输血丙肝案
• 原告输血时间为1999年3月10日，诉输血后9天发现患上肝炎
• 结合医学技术水平对病毒潜伏期的研究，可以直接认定医方行为和患方的损害后果之间没有因果关系。各种传染病毒从侵入人体时起直至出现临床症状为止都有一个期限，既潜伏期，其长短与病原感染量和患者的机体抵抗力成反比，有一定规律可寻。例如，输血后丙型肝炎潜伏期为30至83天，如果患者最先出现肝炎症状的时间与输血时间的间隔小于最短潜伏期则说明是输血前已患肝炎。
• 在曹某诉南通某医院输血感染丙肝案中，原告在被告医院输血时间为1999年3月10日，若输血感染丙肝，原告出现肝炎症状的最早时间应为1999年4月10日。原告主张在输血后9天发现患上肝炎，要求医院和血站赔偿人身损害4万元。在法庭审理过程中，法官根据病毒潜伏期的医学常识，直接排除输血行为和患者感染丙肝之间有因果关系。最终，该案以原告撤诉告终
3.医疗事故案件的五个特点
（一）行为人是医疗机构及其医务人员
（二）行为内容针对医疗活动
（三）具有违法行为与过失
（四）存在损害事实
（五）因果关系明确 4.BTS建立质量体系的必要性
社会对血液质量的要求不断提高
法规对采供血机构的约束力度日趋增大
输血传染病引起的诉讼或社会问题时有 发生 输血安全的形势不容乐观
非体系化质量管理模式难以保证或证明
血站满足质量要求的能力
BTS建立体系化质量制度是必然趋势 5.质量管理的基本原则(全面质量管理：3个全、)
以顾客为关注焦点 注重领导的作用 强调全员参与 重视过程控制 管理方法系统化
坚持持续改进
以事实为决策依据
与相关方保持互利关系
6.质量管理的基本方法
质量策划：致力于制定质量目标并规定相应的过程和资源以实现目标
质量控制：致力于满足质量要求
质量保证：致力于提供质量要求会得到满足的信任
质量改进：致力于增强满足质量要求的能力 质量要求是不断延伸的，只有不断改进 7.BTS从业者质量行为守则
• 敬业
• 诚信
• 自律 8.总结
• 执行国家法律法规、部门规章和操作规程
• 全面质量管理
2015年5月30日星期六
