从典型病例谈慢阻肺诊治要点_慢阻肺诊断和治疗方法
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从典型病例谈慢阻肺诊治要点
典型病例
主诉及现病史患者男性，77岁。反复出现咳嗽、咳白黏痰、活动后气短12年。每年加重2~3次，多发生于冬季受凉后。加重时常伴发热，体温37℃~38℃之间，咳嗽加重、咳黄黏痰，胸闷、喘憋明显，同时活动耐力明显下降。
既往史及个人史自诉患“胃溃疡”20余年。2型糖尿病病史12年，现用精蛋白生物合成人胰岛素注射液早、晚各20U皮下注射，空腹血糖波动在5~7mmol/L，餐后2h血糖波动在8~13mmol/L。5年前诊断糖尿病肾病，慢性肾功能不全(代偿期)。高血压病史10余年，血压最高170/90mmHg，现服用替米沙坦80mg，qd，硝苯地平30mg，qd，血压控制在150/80mmHg左右。吸烟50年，每天40支，已戒烟12年。
体格检查体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸频率18次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，慢性病容。口唇紫绀，双侧颈静脉充盈，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊过清音。双肺呼吸音粗，呼气相延长，双下肺可闻及呼气相哮鸣音。心界不大，心率70次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
辅助检查未吸氧状态下复查血气：pH7.44，二氧化碳分压(PCO2)35mmHg，氧分压(PO2)68mmHg，碳酸氢盐(HCO3-)23.8mmol/L，氧饱和度(SO2)94%。胸部CT提示双肺下野间质性改变，双肺野散在无壁透亮区。气管及各叶支气管开口通畅。纵隔居中，其内未见明显肿大淋巴结。纤维支气管镜病理：可见大量支气管黏膜上皮细胞、中性粒细胞，少量淋巴细胞。纤维支气管镜分泌物细菌培养经鉴定未见细菌及真菌生长。肺功能(支气管舒张剂后)：1秒用力呼气容积(FEV1)1.03L、FEV1%预计值40.4%、FEV1/用力肺活量(FVC)46.4%、残气量(RV)/肺总量(TLC)76%、肺部一氧化碳弥散量(DLCO)为68%。支气管舒张试验阴性。
诊断慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺);高血压(药物控制后2级，极高危);2型糖尿病、糖尿病肾病;慢性肾功能不全、慢性肾脏病(CKD3期)。
治疗低盐、低糖、优质蛋白饮食。注意休息，避免着凉及感染。每日检测血糖、血压。定期复查血象、肝肾功能、电解质水平、胸片，了解全身及肺部情况。定期慢阻肺门诊随诊。噻托溴铵18μg，qd，每次1吸;沙美特罗替卡松50/500吸入剂，bid，每次1吸;氨溴索，tid，每次30mg。其他药物略。
点评
该患者为老年男性，慢性病程，进行性加重。每年反复发生急性加重。根据呼吸系统症状、体征、辅助检查和生活质量评价，患者属于症状多且风险高的D组[见图，合并多种慢性病(高血压、糖尿病、肾功能不全)]。治疗上稳定期应用糖皮质激素、β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合治疗，以及戒烟保持、康复锻炼、预防流感等非药物治疗，预防急性加重。同时注意对合并症采取长期规范治疗，以期达到减少急性加重、减慢肺功能下降、提高生活质量的目的。
慢性阻塞性肺疾病的定义及特点
定义及疾病特点慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺，COPD)是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。
慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。慢阻肺急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC
慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在，但并非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺。部分患者可仅有持续气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。
病因遗传因素包括α抗胰蛋白酶缺乏等，环境因素包括吸烟、职业粉尘、化学物质、室内外空气污染，还有出生低体重，下呼吸道感染，社会经济状态等因素。
诱发因素上呼吸道感染，剧烈体力活动。
发病机制气道炎症[中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、白细胞三烯(LT)B4、白细胞介素(IL)-8]，氧化应激，蛋白酶/抗蛋白酶失衡，自主神经功能紊乱。
发病特点多见于中老年(>40岁)。起病多比较缓慢，多在冬季、秋冬、冬春转换季节发病。缓解速度慢，或即使缓解期(稳定期)仍有症状，合并肺气肿的患者活动后、或运动后出现气短，休息后可减轻，吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物有效。
症状和体征咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难，有时可伴发作性喘息。双肺干音或散在湿音，合并肺气肿者还会有一系列肺气肿体征。
辅助检查
外周血检查急性加重期白细胞增多，中性粒细胞比例升高。
影像学检查桶状胸、肺纹理增多，合并肺气肿则横膈低平、双肺透过度增加;胸部高分辨率CT(HRCT)可见肺气肿征象及肺大泡。
肺功能测定FEV1/FVC%、FEV1%预计值降低，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%
诊断标准
慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上均需要考虑慢阻肺的诊断。
诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸人支气管舒张剂后FEV1/FVC
临床分期
急性加重期(慢阻肺急性加重)患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需要改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现。
稳定期患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
慢阻肺的综合评估
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慢阻肺的合并症和并发症
合并症有缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、高血压、骨质疏松、焦虑、抑郁、肺癌、下呼吸道感染、肺结核、糖尿病、脑卒中、支气管扩张。并发症包括慢性呼吸衰竭、自发性气胸和肺源性心脏病。
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)药物治疗
其他治疗和预后
手术治疗肺气肿、肺大泡减容术，肺移植。
预后肺功能逐年下降，即使进行综合治疗也难以完全逆转疾病进展，但可减缓疾病进展速度、减少急性加重、提高生活质量。
■链接
世界卫生组织(WHO)关于初级卫生保健领域慢阻肺管理的推荐意见
查阅2012年版WHO《预防控制非传染性疾病：资源欠缺情况下的初级卫生保健指南》，这里有对基层医务工作者处理轻症慢阻肺更详尽的推荐意见(表
4、表5)。
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