威远同心医院第一季度病案质量检查通报_医院病例检查通知

威远同心医院第一季度病案质量检查通报由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医院病例检查通知”。

威远同心医院

2013年第一季度

病案质量检查通报

院属各科室: 我院由医务科质控办组织相关人员对医院临床科室进行医疗质量检查，检查过程中发现在医疗管理和日常工作中存在着亟待解决的问题，为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、病历书写质量存在的共性问题：

（一）运行病历质量检查存在的问题：

质控办每周组织相关人员对我院临床科室运行病历质量检查，大多数病历存在不同程度的缺陷：

1、病程记录不及时。有的病历患者住院多日，有入院记录及首次病程记录，但是连续住院七天，后面均无记录。

2、病程记录不规范，内容过于简单，对重要的病情变化分析、治疗措施、以及更改重要医嘱的理由、检查结果异常分析未见描述或描述不够，不能体现医师的临床治疗思路。

3、个别医师三级医师查房制度、会诊制度落实较差，记录不规范，分析指导性意见不明确。无上级医师审签；上级医师查房时间超过一周，医师签名不及时。

4、手术记录及手术后查房记录书写不及时，有的手术后2天也未写手术记录。

5、辅助检查无记录、无分析，甚至有的开了检查无返回报告也不追踪。有的手术病人不做相关的血液检查及病人需要的其他检查。未严格按抗菌素使用指征用药，存在过度使用情况。

6、医患沟通记录，患方未签名；无委托授权书。知情同意书填写不及时、不规范、缺项多，有的仅有签名。

（二）终末病历质量检查存在的问题：

1、病历排序混乱，不规范，病历完成不及时，迟交，缓交现象十分严重。

2、首页缺项较多，项目填写不全，如年龄、甚至姓名填写错误、地址不详细、缺各级医师签名；出院记录无与诊断相关的重要辅助检查结果。

3、三级医师查房制度执行较差，查房内容记录太简单，不能反应出科主任查房的意义和价值。

4、病程记录不规范，甚至没有记录。病重病人无讨论记录。

5、医患沟通不到位，医患沟通书和知情同意书填写不全，有的仅有患方签字，无病情介绍及发展，诊断治疗方案，前瞻性的预测及治疗后果、注意事项等告知，有的为引发和解决医疗纠纷带来不良后果。

6、抗菌药使用不规范，指征掌握不严，手术科室普遍存在1类手术无使用指征预防性用药且使用时间长，科室普遍存在没有适应症联合使用两联抗菌素的情况，药品选择依据不充分，无相关病原学检查，病原学送检率低。

7、有的病历书写字迹潦草，难于辨认，有的还存在错别字未修改。

二、整改、建议与要求：

1、切实提高思想认识，重视病历质量，各科要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考评评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每分病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和终末病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙级、丙级病历出现。

4、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

5、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

6、病程记录要及时，对病情危重的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录、手术记录等要及时、准确在病程记录中反映。

7、运行病历：科内医疗质评应该加强运行病历的检查，重点是：管床医师是否在病人入院24小时内完成入院记录、首次病程记录、三大常规检验单是否开出？入院须知、常规医疗知情同意书，病人离院责任告知书是否已签认？各项特殊检查、治疗记录是否及时完成？在此强调：一是管床医师要主动自觉及时完成各项应书写的各种记录，二是科主任、护士长要加强督促检查及时纠正和弥补缺陷。

8、出院病历：科主任、护士长在进行科内病历质量评定时，发现缺项后，在科内及时纠正、弥补，一是促进医师执行制度的严谨作风的形成，二是促进医疗质量的提高，三是有利于保证医疗安全，希望各科要进一步重视病历质量的评审和管理，把基础管理做好、做扎实。

9、按“十三项核心医疗制度”对医疗质量进行全方位的监管与控制，毫不动摇的按已建立的各项规章制度认真执行检查、评审、整改，真正做到不断的持续改进。

10、各项知情同意书必须认真填写内容与及签字。

11、下病重、病危及停病重、病危医嘱必须在当天病程记录中明确记录。下病重、病危医嘱必须有病重病危通知书，并且必须认真填写内容及签字。病重、病危病程记录，时间记录到时、分。

12、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任、护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量和服务水平。

威远同心医院

2013年4月12日