论妊娠期高血压疾病的几个问题_妊娠期高血压疾病包括
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论妊娠期高血压疾病的几个问题
吉林大学第一医院 乐 杰
一、妊娠期高血压疾病命名和分类
（一）国际分类 主要介绍：
1．1970年国际妇产科协会（Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分类为妊娠水肿、妊娠蛋白尿、妊娠高血压、子痫前期、子痫、并发子痫前期和子痫、暂时性高血压、慢性高血压病、未归类的高血压病变。
2．妊娠病协会（Organization Gestosis, OG）认为病名应称为水肿、蛋白尿、高血压妊娠病（EPH-gestosis）。分为水肿、蛋白尿、高血压。同时又从不同依据加以分类为症状性分类、病原性分类、有合并症者。
3．日本产科妇人科妊娠中毒症委员会分类：按妊娠中毒症分类法，分为单纯性妊娠中毒症（轻度、重度）、混合性妊娠中毒症（轻度、重度）、特殊型妊娠中毒症（子痫、妊娠中毒症肺水肿、子宫胎盘卒中、中毒症性脑溢血及其他）、妊娠中毒症后遗症。
4．1997年Williams产科学20版中美国妇产科学会分类，见表1。
表1 妊娠期高血压疾病分类（1997）
妊娠诱发的高血压；其发展是妊娠的后果，而产后血压恢复正常
1．不伴蛋白尿和病理性水肿
2．子痫前期—伴蛋白尿和（或）病理性水肿
a．轻度 b．重度
3．子痫—伴蛋白尿和（或）病理性水肿，并同时有抽搐 同时发生的高血压：孕前或产后存在的慢性高血压 妊娠加重的高血压：原有的高血压妊娠期加重
1．附加性子痫前期 2．附加性子痫
一过性高血压：妊娠中期后发生的高血压，其特点是不危及妊娠，血压中度升高。产后恢复，但再次妊娠时可能再次发生
5．2000年Williams产科学21版中分类，见表2。
TABLE 2． Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy Gestational Hypertension BP ≥ 140/90mmHg for first time during pregnancy No proteinuria, BP return to normal ＜ 12 weekpostpartum Final diagnosis made only postpartum May have other signs of preeclampsia，for example，epigastric discomfort or thrombocytopenia Preeclampsia Minimum criteria：, BP ≥ 140/90mmHg after 20weeks gestation Proteinuria ≥ 300mg /24 hours or ≥1+dipstick Increased certainty of preeclampsia： BP ≥ 160/110mmHg Proteinuria 2.0g/24 hours or ≥2+dipstick Serum creatinine ＞ 1.2mg/dl unle known to be previously elevated Platelets ＜ 100，000/mm
Microangiopathic hemolysis（increased LDH）Elevated ALT or AST Persistent headache or other cerebral or visual disturbance Persistent epigastric pain Eclampsia Seizures that cannot be attributed to other causes in a woman with preeclampsia Superimposed preeclampsia（on chronic hypertension）
New-onset proteinuria≥ 300mg /24 hours in hypertensive woman but no proteinuria before ,20 weeksgestationA sudden increase in proteinuria or blood preure or platelet count＜ 100，000/mm in,woman with hypertension and proteinuria before 20weeks gestation Chronic Hypertension, BP ≥ 140/90mmHg before pregnancy or diagnosed before 20 weeksgestation or Hypertension, ,first diagnosed after 20 weeksgestation and persistent after 12 weeks postpartum
ALT=alanine aminotransferase；AST=aspartate aminotransferase；BP=blood preure； LDH=lactate dehydrogenase Adapted from National High Blood Preure Education Program Working Group Report on High Blood Preure in Pregnancy（2000）
（二）国内分类
1．1963年王淑贞分类法：
妊娠水肿
中度妊娠中毒症
妊娠高血压
子痫
2．1996年全国高等医药院校教材《妇产科学》第四版分类法：见表3。
表3 妊娠高血压综合征分类（1996年）
轻度妊高征 血压≥140/90mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg,可伴轻度蛋白尿和（或）水肿 中度妊高征 血压超出轻度范围，≤160/110mmHg,尿蛋白+，和（或）伴水肿，无自觉症状
重度妊高征 先兆子痫：血压≥160/110mmHg,尿蛋白++～++++，和（或）伴水肿，有头痛等自觉症状
子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷
未分类：1.妊娠水肿：水肿延及大腿部及以上，无高血压及蛋白尿
2.妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，无高血压及水肿
3.慢性高血压合并妊娠：血压≥140/90mmHg,无蛋白尿及水肿，妊娠前即有高血压史
先兆子痫
3．2000年面向21世纪课程教材《妇产科学》第五版分类法 见表4。
表4 妊娠高血压综合征分类（2000年）
轻度妊高征 血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h）和（或）水肿
中度妊高征 血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿（＋）（≥0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等
重度妊高征 1．先兆子痫 血压≥160/110mmHg，蛋白尿＋＋～＋＋＋＋（≥5g/24h）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状
2．子痫 在妊高征基础上有抽搐或昏迷
注：血压如不符合以上标准时，则以其收缩压或舒张压之高者为标准。例如，血压为150/110mmHg或170/100mmHg，均按重度妊高征计之。
未分类 同1996年分类所述，从略
4．2004年普通高等教育“十五”国家级规划教材《妇产科学》第六版分类法 见表5。
表5 妊娠期高血压疾病分类*（2004年）
妊娠期高血压
BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度 重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压
BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状
BP≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L;血小
9板
高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕
妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板
*通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。
*血压较基础血压升高30/15 mmHg，但低于140/90 mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。
*重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。
二、几点说明
（一）疾病名称及诊断标准，应该和国际通用名称及诊断标准接轨 大家还能清楚地记得，《妇产科学》教材（第一版）曾经将产后出血的阴道流血量订为达到或超过400ml，因与国际通用的500ml阴道流血量不一致，致使我国作者撰写的产后出血流行病学稿件和临床资料分析稿件，投寄给欧美国家著名妇产科杂志时，被退回拒刊用，理由是标准不统一，没有可比性。后来，我们的教材中将产后出血的失血量改为超过500ml，稿件再投无阻碍。
近年来有关妊娠高血压综合征相当多的科研及统计临床资料稿件，投寄给欧美著名杂志社时，因为疾病名称和诊断标准的不一致，也均被退回拒刊用，按国际通用标准妊娠期高血压、子痫前期、子痫重新按其诊断标准统计分析，原有资料再投稿被刊用无阻碍。
可见疾病名称和诊断标准，确实应该和国际接轨。特别是我国妇产科学会已经是国际妇产科协会（FIGO）成员，国际交往会越来越多，和国际接轨是当务之急。这就是为什么《妇产科学》第六版将妊娠高血压综合征更名，和国际接轨的原因。《妇产科学》第六版编写组成员在讨论时，一致认为妊娠高血压综合征的命名、分类标准，应与《威廉姆斯产科学》第21版统一，将原来的“妊娠高血压综合征”更改为“妊娠期高血压疾病”（hypertensive disorders complicating pregnancy），分类按照National High Blood Preure Education Program（NHBPEP）Working Group Report on High Blood Preure in Pregnancy（2000）标准分为5类，见表2。
（二）教材中将preeclampsia未像郎景和教授主译的威廉姆斯产科学第20版表31-1妊娠期高血压疾病分类中将其译为先兆子痫，而译为子痫前期，基于以下几点：
1．Preeclampsia一词中的pre应译为在„之先、前（摘自牛津现代高级英汉双解辞典第888页），译为子痫前期更恰当，因并无“先兆”含义。只有impending eclampsia（该辞典第577页）或imminent eclampsia（该辞典第576页）才能译为先兆子痫，其含义为子痫即将发生。在我国，“先兆”二字就是即将发生之意。
2．先兆子痫的时段较短，不久即将发生，而子痫前期可以避免“不久发生”的意思。其实，先兆子痫是指子痫发生之前所处在的预警状态，有明显的头痛、眼花、上腹部不适、恶心甚至呕吐等自觉症状，临床上预示不及时处理，可能子痫抽搐很快发生。而妊娠期高血压疾病中的preeclampsia轻度即轻度子痫前期，和重度即重度子痫前期（摘自20版第727页表31-3），二者临床表现差异极大，轻度子痫前期血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或（＋），只需门诊处理，不需住院治疗，显然和我国的“先兆子痫”概念不同。若将preeclampsia译为先兆子痫，会使患者精神紧张、家属恐慌，不利于治疗，而且会使医生对病情轻重不分，临床处理时失去准则，容易造成过度治疗。子痫前期严重程度的比较，见表6。
表6 子痫前期严重程度的比较
异常所见 轻度 重度 舒张压
* ** 尿蛋白 微量到（＋）持续≥（++）头痛 无 有 视觉障碍 无 有 上腹疼痛 无 有 少尿 无 有 抽搐 无
有（子痫）血肌酐值 正常 升高 血小板减少 无 有 高胆红素血症 无 有 肝酶升高
极少 明显 胎儿生长受限 无 明显 肺水肿 无 有
*≥0.3g/24h **≥2g/24h
（三）妊娠期高血压疾病包括妊娠诱发的高血压，其中包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，但并不能用子痫前期-子痫作为诊断名称，还需包括妊娠期高血压。一过性高血压实际上应包括在妊娠诱发的高血压中。此外妊娠加重的高血压也应该包括在内，因有附加性子痫前期、附加性子痫，与妊娠高血压综合征相比，仅同时发生的高血压不应包括在妊娠诱发的高血压当中。事实上我国妊高征分类之外还有未分类，包括慢性高血压合并妊娠。这就是《妇产科学》第六版教材未将“子痫前期-子痫”名称取代妊娠期高血压疾病名称的重要原因。
（四）妊娠诱发的高血压明确与妊高征不同的几点
1．妊高征中的轻度，较基础血压升高30/15mmHg，即使血压＜140/90mmHg，可以作为高血压的依据。在妊娠期高血压疾病分类中明确指出不能作为诊断依据，但需严密观察。
2．妊高征的三大症状为高血压、蛋白尿和水肿，由于正常妊娠、贫血和低蛋白血症均可出现水肿。妊娠期高血压疾病只有高血压和蛋白尿两大症状，认为水肿无特异性，不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。其实仔细看看我国妊高征分类中的水肿，无论是轻度、中度或重度，均有“有水肿或无水肿”词句表明水肿并不重要。
3．子痫前期轻度时，尿蛋白以24小时尿≥0.3g（300mg）为异常，而妊高征轻度时尿蛋白以24小时尿＜0.5g（500mg）为异常。子痫前期重度时，尿蛋白以24小时2g，而妊高征重度时尿蛋白≥5.0g。标准也不尽相同，但对尿蛋白的认识是一致的，均认为它是严重程度的一个重要指征，高血压及蛋白尿二者缺一不可。
4．妊高征中的重度先兆子痫仅为头痛、眼花、胸闷等自觉症状，而子痫前期重度则强调血小板减少、血肌酐水平升高、血LDH升高、血转氨酶升高以及自觉症状中还强调持续性头痛或基他脑神经或视觉障碍及持续性下腹痛等，使医生能更重视子痫前期重度孕妇的自觉症状的及时发现和重视实验室检查，以便能正确判断病情的严重程度。
5．重度妊高征应用降压药，用于血压过高，特别是舒张压高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg。妊娠期高血压疾病应用降压药的指征有二，一是血压≥160/110mmHg，二是原发高血压，妊娠前已用降压药，需继续使用。
6．妊高征对扩容的指征是血液浓缩。扩容在解痉基础上进行。具体指标是血细胞比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6和尿比重＞1.020等。妊娠期高血压疾病对扩容基本持否定态度，一般不主张应用扩容剂，仅适用于合并严重低蛋白血症和贫血。
