病例讨论_病例讨论格式

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病例讨论1、2005-12-29 患者，熊某，男，86岁【主诉】间断头痛2年，复发15天。【现病史】患者于6年前因“中风”致偏瘫失语半月余，经积极治疗痊愈。2003年冬天开始出现右颞侧头痛，服“西比灵”、“镇脑宁”可缓解头痛症状，次年夏季头痛减轻，如此反复两年。最近15天来，每晚都是在凌晨1点左右出现头晕痛，用手按头晕痛症状可减轻，有时伴呼吸困难，行走时右腘窝疼痛，食欲较差，口不干不苦，睡眠尚可，夜尿2~3次，大便溏，3~5天/次，淡红舌，黑润苔，脉濡。平素性格温和，无特殊药物过敏史。【体格检查】 T:36.8℃，P:80次/分，BP:140/60mmHg 【辅助检查】血常规RBC4.11×10^12/L HCT0.374 RDW0.156 PDW15.5fl其余各项正常颈椎正侧位片示：C3~6椎体各缘均有不同程度骨质增生，L6椎体为中心，L4、5椎体前突较大。胸部后前位片示：双下肺透光度增强，心影大小增大，左室肥大，主动脉弓下缘处有弧状钙化。心电图P波：Ⅱ、Ⅲ、αVF呈正负双向，αVR负正双向，可见提前出现（P）-QRS波，（P）-R间期>0.12S,并连续两次出现；QRS波呈室上性，V1呈现出rS（R）型；Ⅰ、αVL、V5、V6呈qRS型，q波=0.02S,S波粗钝，有切迹；ST-T:呈继发性改变。

/初步诊断:1.脑梗塞后遗症.(６年前因“中风”致偏瘫失语半月余,脑梗塞一般很达到完全痊愈)2.颈椎病.(患者老年男性,每晚都是在凌晨1点左右出现头晕痛,用手按头晕痛症状可减轻,颈椎正侧位片示:C3~6椎体各缘均有不同程度骨质增生,L6椎体为中心,L4、5椎体前突较大).3.心律失常(心电图P波：Ⅱ、Ⅲ、αVF呈正负双向，αVR负正双向，可见提前出现(P)-QRS波，(P)-R间期＞0.12S,并连续两次出现;QRS波呈室上性,V1呈现出rS(R)型;Ⅰ、αVL、V5、V6呈qRS型，q波=0.02S,S波粗钝,有切迹;ST-T:呈继发性改变.(有一撇的无法表示,用括号表示)4.神经官能症待排进一步检查:复查头颅CT.脑电图.心脏彩超.复查心电图.血生化治疗:1.抗旋晕.(苯海拉明静点.参麦静点.)2.纠正心律失常.3.营养.对症支持治疗.4.理疗.5.必要时吸氧或高压氧治疗./本病例有以下几个特点： 1 老年慢性发病 2 夜间头痛为突出症状，疼痛可经按压而缓解减轻，伴有行走时右腘窝疼痛，有时伴呼吸困难。3 有动脉粥样硬化的相关证据：中风病史、心影大小增大，左室肥大，主动脉弓下缘处有弧状钙化。心电图有相关心肌损害的表现。先分析一下突出的症状——头痛。能引起慢性，夜间右颞侧头痛为突出症状，疼痛可经按压而缓解减轻的疾病就这个老人要考虑以下几个： 1 丛集性头痛本病多为一侧痛伴有同侧的上感样症状。也可以固定的时间发作 2 头痛型癫痫。因为该病例有中风病史是要考虑其病的后遗症的。3 颈椎病有X线的依据 4 闭塞性动脉硬化以颞动脉炎为主要表现的闭塞性动脉硬化本病常发生于老年人，以单侧或双侧颞动脉剧烈疼痛夜间加剧通常伴有全身的症状和肌肉及关节疼痛。以上四个病是我考虑比较有可能的疾病，由于象这么老的老人一般有比较多的疾病给我们在鉴别上造成很大的困难，那么我想用诊断疾病的基本原则——能用一个病诊断的话就用以个病，一个病诊断不了的考虑两个病。很显然我会考虑第四个病——闭塞性动脉硬化，因为这个病可以囊括除了颈椎病以外，包括以前中风在内的所有表现。闭塞性动脉硬化是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病全身各部位的动脉（主动脉弓下缘处有弧状钙化）都有可能累及当然也有可能波及颞动脉和腘动脉或者肺部的血管；累及周围血管（颞动脉腘动脉）——>管腔狭窄——>缺血——>疼痛。当然要诊断此病还有很多的体检和辅助的检查要做的比如患处血管的体检X线和B超等等。还有必要的辅助检查排除头痛型癫痫、丛集性头痛、偏头痛（特点入睡后疼痛消失）。由于本人只是在楼主您书写病历的字面上理解，对有一些字面上的理解可能和您的原意有出入在所难免，可能会造成分析错误请您原谅。感谢三峡之声给我这么好的学习机会，让我哦对头痛的认识提高了很多，谢谢了！

/本病例有以下几个特点： 1 老年慢性发病 2 夜间头痛为突出症状，疼痛可经按压而缓解减轻，伴有行走时右腘窝疼痛，有时伴呼吸困难。3 有动脉粥样硬化的相关证据：中风病史、心影大小增大，左室肥大。

我想补充一些,这个老人有很多奇特的地方,一是性格特好,从不发怒,宽以待人,也宽待自己,从不与自己过不去;二是6年前的“中风”,曾导致偏瘫失语半月之久,却恢复得很好,与没有生病的人一样,没有任何“中风”后遗症“;三是他以前有高血压,现在两、三年的血压基本上正常（没有服治高血压药物），心脏听诊没有明显的杂音，律齐。他只所以头痛冬重夏轻，是因为他冬天天冷，关着窗户睡觉，夏天开着窗户睡觉，我想他头痛与头部缺氧是否有关系？当然“中风”后头痛也是有可能的。/ 我想补充一些,这个老人有很多奇特的地方,一是性格特好,从不发怒,宽以待人,也宽待自己,从不与自己过不去;二是6年前的”中风“,曾导致偏瘫失语半月之久,却恢复得很好,与没有生病的人一样,没有任何”中...想问您的病例6年前的中风是脑出血还是脑梗塞？因为中风后遗症和当初的病情是有很大的关系。我感觉一个人头痛的轻重和开关着窗户不会有很大的关系的。冬天因为天气相对的比夏天冷，人的活动受到了一定的限制，特别是高龄老年人活动更少——>血流慢——>组织缺血缺氧所以冬季的心脑血管病的发病率高一些。而本病例本来就有动脉粥样硬化冬天病情相对的严重是完全有可能的。