神经内科病例讨论_神经内科教学病例讨论

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中医脑病科病例讨论

病例摘要

患者：陈付顺，男，51岁，汉族，于2013年10月30日 入院。主诉：因头晕、视物旋转伴恶心呕吐1天入院。

现病史：患者1天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位有关，颈部疼痛，神志清，精神一般，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示未见异常，颈椎DR示颈椎骨质增生，收入我中医脑病科。

既往史：既往体健。

个人史：生于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5～6年，15～20支/天。无酗酒史。家族史:否认家族遗传病史，查体：T 36.36℃，住院期间体温未超过37.2℃。脉搏80次/分，血压160/100mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，精神一般，言语流利，无命名性失语，记忆力及计算力正常，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧巴氏征阴性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，对症处理。辅助检查：

08年6月21日血常规，尿常规，凝血常规、生化全项：甘油三脂1.78mmol/L,总胆固醇7.76mmol/L, 高密度脂蛋白1.10mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L,尿酸224umol/L,碱性磷酸酶68IU/L,谷氨酰转移酶77/L。血同型半胱氨酸28.3umol/L。】 心电图（08年6月20日）：1.窦性心律 影像学检查：

头颅CT（08年6月19日）示：未见异常。动态血压监测；夜间血压均高 TCD;双侧脑动脉供血不足。讨论目的：明确诊断。

中医脑病科病例讨论

姓名 陈付性别 男 年龄 51 床号 10

住院号 20***

顺

讨论时讨论地脑病科医师办

记录人 卢锦峰

间 2013.11．02 点 公室

病例报

主持人 范军

告 李源凯

参加人刘少峰主任医师 任俊厚主治医师 邢燕医师 员 医师

曹喜霞

患者：陈付顺，男，51岁，因“头晕，视物旋转伴恶心呕吐1天”入院。入院时症见：头晕视物旋转伴恶心呕吐，颈部疼痛，纳眠可，精神欠佳，射洪苔白腻，脉象玹滑。入院查体： T：36.4 P:80次/分 R：21次/分 BP：160/100mmHg，神志清楚，伸舌居中，两侧瞳孔等大，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球活动自如，两侧上颌窦无压痛。颈软，气管居中，呼吸运动规则，两肺呼吸音清，无罗音。HR:80次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。右

下肢轻瘫试验阳性，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，辅助检讨论摘

查：头颅CT：未见异常。入院后予以灯盏花素丹红等降低颅要

内压改善血液循环，予甘油果糖注射液控制颅内压。

刘少峰主任医生：患者起病前无任何病，以“头晕视物旋转伴恶心呕吐”为主诉入院，无胸闷，无发热，无气促，头颅CT示：无异常，TCD：双侧脑中动脉供血不足，颈椎DR：颈椎骨质增生。考虑：眩晕之痰浊中阻，予以燥湿化痰，健脾和胃，方选半夏白术天麻汤加减。

李源凯科主任：根据患者病史，查体，及辅查情况，排除脑血管疾病，基本情况同 刘少峰主任医师。

结论及科室意见