护理查房_护理查房案例
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疑难危重患者多学科联合护理查房
20病室CCU
一、病历简介：
患者唐美纯，男，72岁，住院号91357，因反复胸闷一周，再发加重一天入院，查心肌酶和心电图诊断为心肌梗死、三度房室传导阻滞，予以行急诊冠脉造影+PCI术，冠造示三支病变，右冠完全闭塞，于病变处血管装入支架三枚，同时植入临时起搏器，术后于2015年7月10日9:00入住CCU室。入院体查：T36.5℃，P45次/分，R22次/分，BP122/76mmHg,神清，躁动不安，体查欠合作，既往有高血压病史。患者于12日23:40诉右上腹疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，胡言乱语，急抽血查淀粉酶、脂肪酶升高，床旁B超示胆囊增大，诊断为胆囊炎 胆源性胰腺炎。患者分别于7月14日2:27分、7月15日8:43分、7月15日15:01分突发室颤，立即予以电除颤。患者入院后一直为起搏心律，呼吸一直为睡眠呼吸暂停。
辅助检查 急诊ECG示 急性ST段抬高型下壁心肌梗死
三度房室传导阻滞
心肌酶示 乳酸脱氢酶488↑（109—245）U/L 肌红蛋白158↑（0—90）ng/L 肌钙蛋白 27.28↑（0—0.15）ng/ml BNP示 6496pg/ml 血气示 PH值7.566
氧分压54.6↓（80—100）mmHg
二氧化碳分压22.8↓（35—45）mmHg 血氧饱和度90.8（95—100）% 肝功能示 谷草转氨酶57↑（0—40）U/L 肾功能示 肌酐128↑(45—120)umol/L 尿酸452↑(210—430)umol/L 血脂示 总胆固醇2.15↓(3.4—5.2)mmol/L 高密度胆固醇0.76↓(0.78—1.81)mmol/L 血凝示 PT 15.40↑(10—14)S 电解质、血常规、血糖正常。
胸片示 肺部感染
右侧胸腔积液
心脏彩超示 左室下壁节段性运动异常
右房、右室、左房 增大
左心功能减退
7月13日查 血淀粉酶 234↑（0—90）U/L 脂肪酶 287↑（5.6—51.3）白蛋白32.5↓（35—55）U/L 钠133.0↓（136—145）mmol/L 尿淀粉酶1171↑（0—450）U/L B超示 胆囊炎并胆汁淤积
胰腺显示不清（大量肠气干扰所致）
盆腹腔大量积液
7月14日查 BNP 5400pg/ml 肌钙蛋白 2.018↑（0—0.15）ng/ml
其他化验结果无较大波动
入院诊断
1、冠心病
急性ST段抬高型下壁心肌梗死 三度房室传导阻滞 心功能Ⅵ级
2、高血压病3级 很高危
3、肺部感染
入院后予以重症监护、吸氧、心电监护、电按摩、保护性约束、留置导尿、记出入量、抗炎、护心、护胃、调脂、抗心律失常、利尿、降压、抗凝、胃肠减压、禁食、解痉止痛、抑制胰酶、加强营养、电除颤等处理。
二、护理诊断
1、潜在并发症：猝死---与恶性心律失常、心功能不全有关
2、疼痛---与胰腺及周围炎症刺激有关
3、气体交换受损---与睡眠呼吸暂停有关
4、活动无耐力---与心输出量减少有关
5、营养失调，低于机体需要量---与恶心呕吐、禁食，使病人营养摄入减少、疾病的应激处于高代谢状态有关
6、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、临时起搏器术后
右下肢制动处于被动体位有关
7、焦虑---与入住重症病房，担心疾病预后有关
三、护理措施
1、密切观察心电波变化，留置静脉留置针，备好心律失常药物及其他抢救
药品、除颤仪等。一旦发生猝死密立即配合抢救。
2、遵医嘱予以解痉止痛的药物，腹痛剧烈时给予哌替啶止痛，指导病人减
轻疼痛的方法，如松弛疗法，分散注意力等。
3、遵医嘱持续氧疗，室内定时通风，调节适宜的温湿度，加强巡视，发生
呼吸困难时，立即通知医生并及时处理，定时观察血样饱和度和血气分
析的变化
4、绝对卧床休息，可采取半卧位和高枕卧位，协助生活护理，保持情绪稳
定，必要时遵医嘱给予镇静剂。
5、遵医嘱静脉补充营养，准确记录出入水量，并及时监测电解质指标。
6、协助患者及时翻身，做好基础护理，保持床单位清洁干燥，睡气垫床，避免压疮的发生。静脉应用胺碘酮时，加强输液处血管皮肤的观察和护
理，防止静脉炎的发生。应用抗凝药物时，观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀
斑，牙龈出血，鼻出血等，观察尿、便的颜色、形状。各种治疗、护理
操作要轻柔。除颤后如有皮肤灼伤及时处理。
7、及时与患者及家属沟通，为病人提供安静、舒适的环境，避免不良刺激，对疾病做好耐心解释，使病人心情愉快。
四、查房问题
1、急性胰腺炎患者的护理
2、睡眠呼吸暂停综合征患者的观察
4、危重禁食患者的营养支持
5、临时起搏器植入术后的护理
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