李璐查房_独立查房

2020-02-28 其他范文下载本文

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患者：28床，李森富,男,56岁,己婚.台州人，主诉:HIV抗阳性15年，头晕乏力3月。入院诊断:艾滋病、贫血、粒细胞减少、高血压病、2型糖尿病

患者15年前查HIV抗体阳性15年,并经当地疾控中心确认,当时查CT4+4细胞计数未390/ul,定期疾控中心随访，6年前抗查CT4+4细胞计数未260/ul 开始于“拉米夫定、依非韦伦、齐多夫定”抗病毒治疗。服药后无明显不适，多次复查CT4+T细胞计数400左右/ul.3月前出现头晕乏力,查血色低下,无畏寒发热，无牙龈皮肤出血，查血色素为86g/L,2月复查为60g/L,前入住当地医院输血,改用”拉米夫定、替诺福韦，依非韦伦“但自觉症状未见好转。2天前查血色61g/L,当地医院输血治疗.今为求进一步治而来我院.既往史：患有糖尿病20余年,目前使用“甘精胰岛素10u睡前,诺和龙,拜糖科素亚”降压治

个人史：出生出浙江省台州市,于重庆服役17年.否认疫区居住史,否认疫

水,疫源接触史,大专文化,退休,否认有射物,毒物接

经济条件一般,有医保。

平“口服控制血糖.患有高血压6年,服用”施惠达及触史,吸烟4 5年,每天20支,偶有饮洒,无其他特殊嗜好,否认不洁性交史.已退休, 婚育史：30岁结婚,否认近亲结婚,配偶健康状况良好.夫妻关系和睦，现

在1女,体健。

家族史：父母亲1年前去世，具体不详，1兄3妹均健,否认两系三代内有遗传疾病史，家族性疾病及传染病史,否认家族肿瘤病史。

基本情况：入院时T36.2摄氏度 P98次/分，R18次/分, BP181/73mmHg 身高181cm,体重76.7kg.查体:慢性贫血貌,其它无殊.主䜣偶感头晕.医嘱予二级护理糖尿病饮食.入院时:跌倒评分为5分,压疮评分为23分,ADL评分为100分,疼痛评分为0分.辅助检查：入院查:血常规示白细胞2.59*10*9 g/L、中性粒细胞比率35.9%中性粒细胞0.93*10*9g/L.红细胞2.23*10*9/L血红蛋白80g/L血小板70*10*9/L 心脏超声：左房偏大，二尖瓣，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退护理问题：1体能虚弱：于贫血，血色素降低有关，（1）适量加强营养，多食补血的食物。

（2）定时查血色素，适量输血治疗。有跌倒的危险 :与血压,血色素低引起的头晕有关（1）告知病人预防跌倒的措施，定时查看落实的情况。（2）加强巡视。

（3）告知家属必要时陪护

3有跌倒的危险 :与血压,血色素低引起的头晕有关（1）告知病人预防跌倒的措施，定时查看落实的情况。（2）加强巡视。（3）告知家属必要时陪护

4疾病知识缺乏

（1）向病人讲解疾病相关的知识。（2）使病人了解疾病的治疗及护理。（3）对病人提出的疑问要及时解释

目前情况：患者经过2次骨穿,2次输血,骨髓病理检查提示MDS.2月13日查血常规示:中性粒细0.6*10*9/l(危极值),血红蛋白62g.血小板66*10*12g/l医嘱予吉粒芬皮下注射。护理问题焦虑:与住院时间长，疾病复杂有关2体能虚弱：存在3有跌倒的危险：存在 4 疾病知识缺乏：存在5潜在并发症：存在MDS：是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患.护理问题主要表现症状

1、全血细胞减少,骨髓细胞增生,成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血.2、部分患者在经历一定时期的MDS后转化为急性白血病

3、部分因感染,出血或其他原因死亡,病程中始终不转化为急性白血病临床表现：贫血、出血、感染

体征：部分患者肝,脾，淋巴结可有轻度肿大,可同时出现或单独出现, 因程度不显著而被易忽略,少数患者可有胸骨压痛,肋骨或四肢节痛.实验室检查

1、血象:外周血全血细胞减少。

2、骨髓象:大多数患者骨髓增生明显或极度活跃,少数增生正常或减低.细胞形态异常反映了MDS的病态造血。

3、细胞遗传学研究

4、体外骨髓培养的研究治疗

1支持治疗:当有明显贫血或伴有心,肺疾病句输红细胞.存在出血和感染时,可输入血小板和应用抗生素.预防性输注粒细胞和血小板对MDS患者无明显疗效

2维生素治疗:部分RA—S对维素B6治疗有效.200~500/日静滴,可使网织红细胞升高,输血量减少

3肾上腺皮质激素:约10~15 %MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周血细胞计数明上升,但皮质激素带来的易感，血糖升高等副作用不可忽视

4分化诱导剂:MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能,一些药物能诱导瘤细胞的分化.目前常用的有1，25双羟维生素D3,2ug/d口服。

5雄激素:有报道认为男性激系有加速向急性白血病转化的可能