医务人员职业暴露情况登记表_医院职业暴露登记表

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医务人员职业暴露情况登记表

1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________

2.暴露时间：_______年____月____日_______时

3.工作类别：①医生(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑤行管人员 □

②护士(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑥护理员 □

③助产师(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑦医疗服务人员 □

④技师(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑧保洁员 □

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是 □②否 □

如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年 □②大于5年 □③大于十年 □

5.既往传染史：①HIV感染或携带①有 □②无 □② 乙肝感染或携带 ①有 □②无 □③丙肝感染或携带 ①有 □②无 □

6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7.暴露方式 ①接触部位：皮肤：无破损 □有破损 □黏膜 □②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤 □咬伤 □ ； 破损、出血 □有 □无 □

8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9.暴露锐器种类：①空心针 □②实心针 □③其他器械 □

10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是 □②否 □③不知道 □

11.暴露发生时正在执行何种操作

①拔针 □ ②清理废物 □ ③手术缝合 □ ④穿刺 □ ⑤抽血 □ ⑥其他______________

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道 □②不知道 □

13.暴露后局部处理：①挤血 □②冲洗 □③消毒 □④未处理 □

14.是否接受预防治疗：①是 □②否 □

15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________

16.暴露源血液传播性情况

①艾滋病 □②乙肝 □③丙肝 □④无感染 □⑤不清楚 □⑥其他 □

17．结论：暴露后未感染：①艾滋病 □②乙肝 □③丙肝 □

暴露后感染：①艾滋病 □②乙肝 □③丙肝 □

18.备注：

填写日期：________年________月________日填表人____________