查房_查房登记本

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骨盆骨折并股骨干骨折及失血性休克护理查房

一、前言 大家下午好！

今天我们将对1例严重骨盆发骨折合并股骨干骨折及失血性休克患者进行护理查房，其目的为了巩固各级护理人员专业知识，强化基础护理质量，增强护理人员解决重症疑难问题的能力，从而完善患者的各项护理措施，使患者得到全面、系统、有效的专科护理，促进病人早日康复。现在我们请责任护士小李汇报一下病史。

二、汇报病例（责任护士

大家好！我是 ***，是13床——王玉红的责任护士。

现病史：患者王玉红、13床、女性、44岁 主因被车碾压右下肢流血、活动受限4小时于2010年6月24日22时入院。患者于18：00被车碾压右下肢流血、疼痛、活动受限，在青龙双山子镇医院行伤口包扎止血、补液后转入我院治疗。于急诊检查血常规、血型，行氧气吸入、保留导尿、补液输血纠正休克对症治疗。行X线检查示：右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折。右股骨下1/3粉碎骨折重叠移位，见碎骨快。急诊以“右耻骨联合骨折、右股骨开放骨折、右下肢皮肤软组织撕脱” 收住我科继续抗休克治疗，入院时T37℃、P108次/分、R25次/分、BP80/50mmHg，患者无腹痛、无呼吸困难。

既往史：既往无其他疾病史，有预防接种史,无传染病史，无手术

外伤史；

生于原籍，无疫区居住或疫水史，无地方病史，有吸烟饮酒

史；无放射线及毒物接触史，无冶游史。父母健在，否认肿

瘤病史，遗传病史。

社会心理评估：患者女性，农民，44岁，小学毕业，已婚，夫妻感情好，育有2子，家庭和睦，经济状况一般，此次住院费用由肇事方承担，患者性格较内向，不善于与人交流，对疾病相关知识缺乏了解，通过医务人员与病人交流，讲解疾病相关知识及注意事项，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，现能积极乐观的配合各项治疗工作。

辅助检查：

X线检查示：右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折。右股骨下1/3粉碎骨折重叠移位，见碎骨快。头CT未见异常。

B超检查提示：腹膜后游离液，肝胆胰脾双肾未见异常。化验室检查：

1、血常规：

• 6月24日血常规中白细胞1.61×10¹²/L、红细胞 2.56↓血红蛋白测 50g/L↓ • 定• 6月26日-7月5日白细胞正常、红细胞2.56-2.86波动 ↓、血红蛋

83-27g/L波动↓ • 白测定• 7月18日血常规中RBC5.1、红细胞3.40、血红蛋白测定100g/L。

2、尿常规：6月25日PH5.0、隐血1﹢ 镜检红细胞0-3个 6月26日PH6.5、隐血2﹢ 镜检红细胞0-3个 7月13日PH6.5、隐血2﹢ 镜检红细胞3-6个

3、血糖监测：6月30日7.4mmol/L 体格检查：T36.4℃、P68次/分、R20次/分、BP80/50mmHg。发育正常，神志清楚，精神萎靡，问答正确，查体合作，面色苍白，肠蠕动弱。右大腿于根部撕脱，已于当地行包扎缝合术。右大腿皮肤脱套，右足趾屈伸活动可，右足背动脉搏动有力，末梢血运好，骨盆挤压实验阳性。

诊断：

创伤性休克 右大腿脱套伤

右股骨下1/3粉碎性骨折

右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折 汇报病例（责任护士）治疗护理

于6月24日入院，入院后给于Ⅰ级护理，禁食水，生命体征监测，积极行术前准备，完善各项检查，给予补血输入悬红800ml、血浆400ml，补液对症治疗。于23：00去手术室在全麻下行右大腿清创缝合，骨盆骨折、右股骨干骨折外固定术，术中失血1200ml,给予输悬红1200ml、血浆200ml、全血800ml，5%碳酸氢钠125ml。

于6月25日4：30术毕回病房，术后Bp113/73mmHg、P98 次/分、R22次/分，全麻清醒后，给予Ⅰ级护理，禁食水，持续吸氧3L/min，持续心电监测示波窦性心律，血氧饱和度监测98％左右，保留导尿通畅，引出为黄色尿液，伤口敷料包扎完整，外固定架固定在位，有大量血性渗出，持续静脉泵入多巴胺40mg/500ml，10-25ml/h,以维持血压在100/55mmHg左右。记录24小时出入量，间断雾化吸入6小时1次，协助患者拍背、咳痰，保持呼吸道通畅，监测毛细血管血糖变化，应用瑞普欣、碳酸氢钠、丹红、泰胃美、氨基酸、脂肪乳等抗炎、活血化瘀、保护胃粘膜、静脉营养补液治疗。

于6月25日18：30患者血压低波动在80/40mmHg左右，调多巴胺至50ml/h维持静脉泵入后血压可升至98/59mmHg，伤口敷料有大量血性渗出，遵医嘱停Ⅰ级护理给予重症监护，严密观察生命体征及尿量变化，并协助医生给予伤口换药，积极补血补液治疗，输入悬红2800ml、血浆1400ml、全血1200ml。

于6月26日9：00生命体征平稳P80次/分、R20次/分BP100/70mmHg，伤口敷料渗出多，停重症监护给予Ⅰ级护理，半流食，并记录24小时出入量，停用多巴胺，继续碳酸氢钠、氨基酸等纠酸、抗炎、补液、活血化瘀、静脉营养等对症治疗，当天输入全血400ml，24h总入量3170ml、出量3550ml。

于6月27日继续以上治疗，并补给血小板1个单位。24h总入量3140ml、出量3500ml 于7月6日停Ⅰ级护理给予Ⅱ级护理，继续抗炎补液等治疗。目前病情稳定继续抗炎、补液、给予维生素c及痰热清等对症治疗。

三、查体

听了小李的汇报，大家对病情应该都有所了解，接下来我们到病人床旁进行一下查体，了解患者病情恢复情况。

物品准备：治疗车，血压计，听诊器，弯盘纱布一块，体温计，手电筒，手消毒液，医用垃圾袋。

1.入病室： 责任护士开门，主查人—任红--责任--周--杨--段--陶—宋—徐推车依次进入。

2.站位：责任护士 站在病床左侧，主查人站在右侧，其他护士按年资高低顺位站在责任旁边。

3.介绍：主查人：你好，王女士，今天是我们的护理业务查房，来看看您，感觉怎么样？比以前好点吗？通过这段时间治疗护理你的病情已经稳定了，睡眠还好吗？现在饮食跟得上吗？都吃些什么？大小便正常吗？有没有过便秘情况？小便时感觉痛吗？不错，知道你的责任护士是谁吗？对我们的护理工作还满意吗？

那我来为你查一下体吧，看看你病情恢复情况，请您配合一下。4.查体（洗手）

（1）测量生命体征：T、P、R、BP，告知数值

（2）查看三短六洁：三短-头发、胡须、指甲，六洁-头发、口腔、手、足、皮肤、会阴。（3）查眼睑：眼睑无水肿、结膜无充血、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。（4）查鼻通气情况，鼻腔通畅、无分异常泌物（5）检查耳后：无压疮。颌下浅表淋巴结未触及（6）检查口腔：用手电查看（7）取出体温计，告知数值。

（8）肺部听诊：双肺呼吸音清淅、无干湿性罗音。询问病人能否坐起，有痰吗，告诉患者要经常咳嗽，深呼吸，防止坠积性肺炎，很好。

（9）查看手足。

（10）查腹部：腹部平坦，柔软，询问疼痛及腹胀情况

（11）翻身查皮肤：皮肤干燥、完整无破损，检查床单位平整、清洁、无渣屑。（12）检查下肢活动情况：髋关节活动好，膝关节活动好，踝关节 背伸嗻曲，说：很好比以前进步多了，大家注意由于骨盆骨折及皮肤撕脱伤均可造成患者神经受损的危险，因此一定告诉患者预防足下垂，平时在床尾与患足之间放枕头等物品保持患肢踝关节处于功能位，90度。检查直腿抬高。

（13）询问患者是否学会床上活动技巧，让患者试着做一下，轻抬轻放。很好。鼓励患者，防止皮肤压疮。

（14）查看外固定架护理：轻按针道周围皮肤，疼吗，说：皮肤无红肿，没有压痛，问病人：每天有护士为你滴酒精吗，（滴）针道处滴酒精是为了预防针道感染，告诉病人，如果针道处结痂，不要自行除去痂皮，容易感染。

（15）查足背动脉搏动情况，双侧都要摸，搏动很好。

（16）为病人整理好衣被。说：恢复得还不错，营养需要加强，以便增强机体免疫力、促进创面愈合。王女士：谢谢你的合作，好好休息吧。

（15）出病房徐蕊开门，主查人—任—宋—徐—陶—段—杨—周— 孙—曹—李—徐推车

（16）李说：您好好休息吧，一会我再来看您。（17）主查人洗手回医办室

四、继续汇报病例（责任护士）

主查：刚才我们听了小李的汇报，又对病人进行了全面查体，了解了患者病情及康复情况、下来我们请责任护士讲一下，她针对该患者提出了哪些护理问题？给予了那些护理措施？并进行讨论。

护理问题与措施（责任护士）根据患者病情我们提出以下护理问题：

（一）首先组织灌注量不足：与外伤、出血有关

措施：

1、首先将患者安臵于抢救室，尽量减少患者的搬动采取平卧位。

2、迅速建立2-3条静脉通路，根据医嘱积极合理补液补血治疗，应用升压药物。必要时连接中心静脉压装臵，以便观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度注意避免选择股静脉或下肢静脉穿刺。

3、合理补液迅速恢复有效循环血量。

4、给予面罩吸氧4L/min,维持血氧饱和度在90%以上。保持呼吸道通畅，注意避免误吸、窒息。

5、严密观察生命体征变化。每隔15-30min侧生命体征1次，并详细记录，病情稳定后可改为1次/h，严密观察意识和精神状态、面唇色泽、皮肤肢端温度。

6、观察尿量，准确记录24小时的出入量。

（二）清理呼吸道低效：与卧床、痰液粘稠有关

措施：

1、在病情允许的情况下给于低半卧位。

2、教会病人有效的咳痰方法，协助患者拍背、咳痰。

3、根据医嘱应用爱全乐做雾化吸入6小时一次，以稀

释痰液利于排痰。

（三）有皮肤完整性受损的危险：与骨折术后制动、肌肉骨骼

系统不能活动有关

措施：

1、保持床单位清洁干燥。

2、保持皮肤清洁干燥，无潮湿，保持皮肤不受尿液、粪便、汗液、伤口引流物的浸渍。

3、大约一周后教会病人床上活动技巧，利用双上肢及

健侧下肢支撑，用腹肌和腰背肌的力量将上身及臀

部抬起。术后待血压稳定后即可协助病人翻身，每 2小时变换体位，并按摩受压部位。

4、使用气垫床。

5、增加饮食营养，提高全身抵抗力。

（四）有感染的危险：与外伤、手术有关。

措施：

1、保持敷料不受尿液、粪便浸渍。

2、保持敷料完整，观察渗出物的气味、性质及量。

3、注意观察远端末梢血运，了解伤口愈合情况。

4、保持负压引流通畅，观察引流液的性质、颜色及量

并做好记录，定期更换负压引流器。

5、及时更换一次性产垫。

6、评估全身感染的症状及体征如发热、白细胞升高等。

（五）有泌尿系感染的危险：与保留导尿有关

措施：

1、严格执行无菌技术操作。

2、保持会阴部清洁，每日会阴护理2次，3天更 换无

菌引流袋1次，每周更换尿管1次。

3、鼓励病人多饮水，每日3000ml左右，起到主动冲

洗膀胱的作用。

（六）废用综合症的危险：与卧床有关

措施：

1、鼓励病人功能锻炼。

2、指导患者循序渐进的进行功能锻炼，由局部到整体，由弱到强逐步

恢复患肢功能。

3、教会患者床上活动技巧。

（七））潜在并发症—深静脉血栓：与外伤及长期卧床有关。

护理措施：

1、机械性预防措施：麻醉消失后鼓励、指导病人踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动。

2、对卧床病人要经常协助其变换下肢位臵，避免肢体下方长期受压。

3、药物预防：早期应用低分子肝素钙。

（八）潜在并发症--尿道、膀胱损伤：与耻骨骨折联合分离有关

措施：留臵尿管，密切观察病人尿液颜色、量，有无尿痛、排尿困难及会阴部血肿，发现异常，配合医师及时作好相应处理。

（九）潜在并发症--神经损伤：与骶骨骨折有关

措施: 1 观察有无神经损伤症状，以便采取相应措施。及早鼓励并指导病人作抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸促进局部血液循环，防止废用性萎缩。伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。责任护士评价通过前一阶段的治疗与护理以及对病人的健康宣教，以上护理问题基本上得到解决，效果满意，如组织灌注量不足、皮肤完整性受损的危险、清理呼吸道低效、潜在并发症有泌尿系感染的危险。

还有一些护理问题尚未完全解决：如废用综合症的危险、有感染的危险、潜在并发症。病例汇报完毕。

五、讨论

主查： 小李针对患者的病情提出了以上护理问题，并给予了相应的护理措施，大家有没有需要补充的或者有不同意见的可以提出来一起讨论。

小徐

在抗休克早期，对患者实施护理措施时，要注意保暖，室温要保持在18℃-20℃，输入的液体温度要复温。可通过增加室温和被服保暖。但不能用热水袋直接加温。我们在护理过程中一定注意患者的安全问题，以免护理措施不当造成患者的损伤。不能用热水袋还有另外一个原因，就是从休克的病理生理角度看，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代尙性调节作用，使重要器官的血液供应减少，不利于抗休克治疗。

小杨

我认为，该患者伤情严重，在急诊收住院后，除了积极抗休克治疗的同时，应该迅速配合医生对皮肤撕脱伤进行处理，并加强护理。因为皮肤撕脱伤伤后大量出血不仅会发生而且会加重失血性休克，治疗不当，可致皮肤坏死、感染甚至危及生命。

主查

好的、谁来讲一下对皮肤撕脱伤我们应该实施哪些护理措施？ 小曹

主任，我来说一下：

首先，协助医生彻底清创，是预防组织坏死感染、保证创面顺利愈合的基础与关键。应用大量消毒肥皂水，生理盐水彻底冲洗创面，去除一切污染异物，切除一切失去活力的组织，并用%碘伏或双氧水浸泡创面 ？ min，湿敷，把污染伤口转为新鲜伤口。待条件成熟可行植皮术。

二、注意观察生命体征，抬高患肢20-30度，有利于血液循环预防肢体肿胀。

三、观察肢体远端的血液循环、颜色、温度、肿胀情况并做好记录，若发现异常，应及时寻找原因，尽早处理，否则影响皮片成活。

四、观察有无感染：

1、观察伤口有无红肿和炎性渗出或缺血坏死，保持敷料清洁干燥。

2、注意体温变化。若术后3-4天患者体温升高38.5℃ 以上，应考

虑有感染的可能。

3、观察伤肢的情况。有无疼痛、肿胀加重。

4、观察伤口敷料有无浓性分泌物、按压伤区有无波动感等。主管护师小段

主任：我来补充一点，术后外固定架的护理是我们专科护士必须掌握的，因此，我们应从以下几方面做好外固定架的护理：

1、术后应严密观察外固定架针孔有无渗血、渗液、及时更换保持敷料清

洁干燥。

2、防止针道感染：术后用碘伏消毒外固定架针孔处，1次/d，并向患者做宣教，使患者正确掌握保持针道清洁的方法。

3、保持外固定针固定牢靠，要加强巡视，检查螺钉及外固定针是否松动

发现异常及时通知医生处理。

4、术后用软枕将患肢太高20°-30°使患肢高于心脏，以利于静脉回

流，减轻肢体肿胀。同时保持外展中立位，以防止骨折端成角移位。主管护师小周我来谈谈患者的饮食：伤后机体处于高代谢状态易引起热能及自身蛋白大量消耗和分解，导致机体负氮平衡，充分有效地营养支持能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，并可阻止或减少自身蛋白的分解，增强机体免疫力和创面再生修复能力。我们应重视对患者实施了综合营养支持治疗护理。

1、饮食：患者在休克期或休克期末应给予流质饮食，开始试饮温开水或淡盐水。平稳度过休克期后，再给予肉汤、鱼汤、米汤等，并逐渐改为半流质饮食，注意饮食多样化，以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐，例如：蛋羹、豆制品、鱼、新鲜蔬菜水果等。

2、静脉营养护理：严重皮肤撕脱伤患者上后一段时间内热能及营养成份不能完全有胃肠道摄入，可与静脉高营养结合，伤后给予了氨基酸、脂肪乳等静脉营养补液治疗。

主查

很好！大家补充的非常具体、细致。

骨盆骨折是一种严重创伤，对为强大暴力直接作用与骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒台、高空坠落伤等高能量损伤多见。除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，常合并大量出血，休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器损伤，泌尿、生殖道损伤以及血管、神经损伤，病情变化迅速，病死率较高。在1890年之前，骨盆骨折病死率为84%，到1930年大约为30%，在近20年，由于诊疗器械的发展、应用扩充血容量、早期外科技术的应用、各种监测技术等广泛的开展，骨盆骨折的病死率下降至5%——20%。骨盆骨折的主要危险在于其并发症，其中骨折引起的出血性休克是导致死亡的第一位因素。因此严密的护理观察为及时有效的治疗提供依据，采取针对性的护理对策，可以减少并发症和病死率。

该患者已经出现有效循环血量不足，组织灌流量改变发生休克，上面责任护士小李给我们说了针对组织灌注量不足采取的护理措施，及护理观察的要点，虽然提到了观察尿量，准确记录24小时的出入量，但是没有人重点强调怎么如何观察尿的变化，其实这种病人尿量特别是每小时的尿量及性状的变化是反映病情变化的最重要的指征，早期诊断休克的主要指标。

那么、谁来说一下如何观察尿的变化？ 主管护师小许

重点观察：尿量、尿比重、尿的颜色及性状？

1、尿量及尿比重是反映休克期肾血液灌流情况的重要指标之一，其主要临床表现为少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d）。尿量＜25ml/h、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量＞ 30ml/h且稳定时，表明休克有改善。

2、尿量、颜色及性状的变化是反映病情变化的最重要的指征，尤其是可以发现是否存在尿道损伤迹象。我们要注意观察尿量、尿液的颜色及性状，观察有无少尿或无尿情况，3、经常留取尿标本，检查尿常规，4、准确记录24h出入量即每小时尿量，各班做好交接，发现异常及时通知医生。主查人：很好 小周主任我还有一个问题，为什么骨盆骨折会引起大量出血呢？

主查：请责任护士小李给大家详细说明一下骨盆的解剖特点及结构为何会导致骨折后大出血？

责任护士小李

这主要与骨盆的解剖特点及结构有很大关系，首先构成骨盆的大部分为松质骨如髂骨、骶骨等，其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折得断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。

我们可以从X线片报告看出，此患者在车祸这种高能量致伤机制下，发生骨盆多个部位的骨折，右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折，这可能造成上述几组血管同时受损，从而发生大出血。

主查

嗯，是的。骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血较多，骨盆骨折错位，常损伤靠近盆壁的血管，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤均可导致骨盆大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素还有骨盆壁邻近软组织撕裂出血，盆腔内脏器官破裂出血，如我们这例患者伴有右下肢撕脱伤，这两个因素也是重要的出血源。

小孙

主任，在抢救创伤性失血性休克早期，合理补液，迅速恢复有效循环血量是其关键，那么、我们如何掌握好合理补液？

主查：大家在执行医嘱时，一定要注意输液速度及量与质的合理安排。掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切实保证。在抗休克早期，补液量可适当大些，速度可适当快些，甚至可以在8h内输入全天总量的一半以上，但是在休克完全稳定后，就不宜在快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总量应≤ 出量。还有就是在输液时，尤其在抢救过程中，应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量，可作为后续治疗的依据

主查

大家还有什么需要补充和提问的？ 没有。

最后我想再强调一下：在患者重症急救期之后，患者的康复及功能锻炼是一项长期的护理工作，因此，我们要提倡早期康复的理念，重视病人的功能锻炼。责任护士要制定出每个阶段具体详细的锻炼计划，比如：每日踝关节锻炼的指导，股四头肌锻炼的指导等等，反复进行沟通宣教，前提是一定要征得主管医生同意方可执行。

五、总结与评价

本次护理查房比较成功。大家对这次查房做了很充分的准备，特别是在护理观察及护理措施方面进行了深入浅出的分析，能够积极踊跃发言，各项护理措施具体有效，并且非常注意保护患者安全。而且、针对其合并失血性休克的灌注不足等护理问题展开了积极讨论，使大家了解和掌握了相关理论知识、护理要点及护理措施，积累了对这种疾病的护理经验，希望通过这次查房提高大家对严重创伤患者的救治护理水平。

该病例护理文件书写符合规范要求，字迹清楚、语言表达准确，病情记录详实、及时无遗漏。护理计划制定具体、全面。

今天的查房到此结束，谢谢大家！