医疗质量简报第二期第二季度医疗质量检查情况通报_医疗质量检查简报

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医疗质量简报

（第二期）

（内部资料注意保管）医务科、质控科编 2012年7月10日

2012年第二季度 医疗质量检查情况通报

一、医疗质量部分：

1、病历质量情况

2012年第二季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%。

第二季度病历书写排名情况，分别是儿科、妇产科、骨科、外科、内科。

2、全院病历书写普遍存在的共性问题： ⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与出生日期不相符。⑵主诉书写不规范，骨科、内科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一

些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。尤其是在危重患者的病历书写，前后出现不一致书写常见，确诊诊断、补充诊断不及时。

⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。术前讨论记录及转院讨论记录三级医师的发言内容无内涵，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。抢救记录缺少医师对于病情的分析指导意见。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

⑷病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。

⑸三级医师查房记录：上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时，未注明上级医师的职称。

⑹上级审核把关：仍有部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅或签名不及时的现象，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊单等。

(7)各种同意书的书写问题：

①医患沟通记录：内容繁多，无重点；

②委托书：患者栏代签较多，病历中出现不适代理人签字现象。

③手术同意书：书写无针对性，大部分手术同意书一样。④转院及自动离院告知书：内容不完善。

(8)运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病程记录不及时书写，有缺漏现象，3、处方分析

（1）疾病名称未填

（2）药物作用于疾病不相符

（3）书写格式错误

4、住院病历抗菌药物点评情况

在住院患者一类切口预防性使用抗生素100%，超范围使用抗生素问题时有发生，越级使用抗生素无审批及说明。

5、医师交接班执行情况

第二季度各临床科室医师交接制度执行到位，未出现缺漏医师交接记录及记录不全的现象。

二、部门规章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。尤其是会诊制度执行的不到位。迟到现象时有发生。

三、建议

1、各科主任应加强科内医务人员对《病历书写规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

4、应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

5、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。