病历复印及封存告知书_复印病历告知书申请书

病历复印及封存告知书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“复印病历告知书申请书”。

病历复印与封存告知书

各位患者：

一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定(2013年版）》执行，根据该规定第十七条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人，或者行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门可以申请复印病历资料。

二、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

5、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医教科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。

三、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19至20条规定，病历可复印内容： 对申请人：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

对机构：根据需要提供部分或全部病历

四、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖病历复印专用章。

五、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24至27条规定，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科、应急办和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存复制件。

病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历由应急办保管。

4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

九龙坡区第一人民医院