某x医院病案管理规定(修订版)_医院病案管理规定
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XXXXXX医院病案管理规定
（2012年修订版）
病案是病人就医期间，诊断、治疗、护理全过程系统详细的原始记录，具有高度的可靠性和科学性，是医疗工作的基础。近年来由于医疗、科研、教学、医疗安全等工作的进一步需要，病案工作尤显重要。为此重新修订我院病案管理规定如下：
一、质量控制
（一）XXXXX医院病案管理委员会负责全院的病案书写质量，以提高病
案书写与管理水平。
（二）医院病案总检师负责全院病历书写质量检查，每月一次，检查结
果上报医政科或门诊办公室。
（三）实行临床科室、医政科二级住院病历质量控制。
1、科室职责：
（1）住院医师：
①严格按照《病历书写基本规范》卫医政发【2010】11号、《XXX运
行病历质量评分标准》、《XXX终末病历质量评分标准》所规定的内容，完成病历的书写，并保证其完整性、科学性、系统性及真实性。②如病案存在缺陷，需按规定时间、流程进行修订。
③凡进修学习和新分配、调入、轮转的医师，经过病历书写培训后，需在上级医师监督、指导下，完成病历书写。
（2）主治医师
①对本组病历质量负主要责任，必须严格把关。
②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、修订并签名。
③结合日查房、院长查房等诊疗活动，对病历质量进行检查、指导。
（3）主任医师（副主任医师）
①全面对本组病历质量负责，严格把关、对病历进行全面评估。②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、指导、修订并签字。
③负责每月抽查本组10份病历，检查结果传达给下级医师，发现问
题及时指导整改。
④负责组织全组人员每月分析本组病历质量问题，并提出改进措施，监督实施，并做好记录。
2、病案室职责：
（1）对住院病区交送病案室终末病历进行核查，严格管理，以防丢失。
（2）对资料不完整的终末病历，病案室有权要求主管医师及时进行修订，接到终末病历修订通知的医师，无特殊情况24小时必须进行修订，终末病历要求在患者出院后7日内必须完成。
（3）根据病案总检师终末病历检查结果，负责检查单反馈临床科室，督
促、修订，按期完成病历。
（4）严格执行病历的审阅、整理、归档、编目、分类、借阅、修正、复
印制度。
3、医政科职责：
（1）负责组织、实施全院现岗病历抽检、终末病历总检工作。
（2）负责每月病案质检结果统计汇总、分析检查结果，并以医疗简报形
式将结果在全院范围内公示。
（3）负责全院病历质量奖惩制度的拟定、实施。
（4）定期监督检查科主任、总检医师、病案室职责实施情况。
（5）负责定期召集病案管理委员成员开会，汇报和讨论病案管理工作中
存在的问题及解决办法。
（四）门（急）诊病历质量控制
1、实行总检医师、科主任、小组长三级管理，2、每科按人员情况，分若干小组，并选任小组长，并负责对本组医生
病案质量进行监督检查。
3、每月由科主任抽取本科10份病历，5份处方，3份申请单。
4、总检师负责对科主任抽取的科内10份病历，5份处方，3份申请单
进行检查，根据《门（急）诊病历书写及评分标准》进行评分，并将检查结果上报门诊办公室。
5、门诊办公室负责向科室反馈病历总检情况，填写反馈单，由科主任
签字后报医政科留档。存在较大缺陷的病历，由医政科组织“病案管理委员会”成员讨论研究解决办法。
二、处罚规定：
（一）住院终末病历处罚制度：
1、由总检师根据《XXX终末病历质量评分标准》对所检查的病历进
行评分、评级，并将总检结果上报医政科。
2、凡出院终末病历被评级为乙级的病历，扣罚主管医师现金50元，治疗组组长扣罚现金100元。
3、凡出院终末病历被评级为丙级的病历，扣罚主管医师现金100元，治疗组组长扣罚现金200元。并要求重写病历直至达标。
4、由于主管医师的原因，七日内不能及时完成病历归档、进行总检的终末病历，每超过一天扣罚主管医师现金20元。
5、医师当月乙级病历数≥10%，责令其离岗一周，进行病历书写培训，并扣罚当周奖金，通过病案管理委员会考核合格后，再次上岗执业。同时扣罚科主任现金200元，治疗组组长现金100元。
6、当月总检病历甲级率＜95%，扣罚科主任现金200元。
7、住院病历管理标准：甲级病历评分≥90分，乙级病历评分80-90
分，丙级病历评分＜80分。病历甲级率≥95%。
（二）住院现岗病历处罚制度：
1、医政科负责组织、实施全院现岗病历抽检工作，并对病历内容中
违反病历书写规范的部分拍照保存。
2、现岗病历检查范围包括：
⑴.首次病程记录8小时内未完成。⑵.手术记录术后24小时未完成。⑶.病程记录完成不及时（重点检查入院当天、手术当天病程记录）。⑷.无三级医师查房病程记录。⑸.无手术前讨论记录。
⑹.病史陈述者、72小时病情告知书、拒收患者财物书等重要医疗
文书需患者签字的位置空白，患者未签字。
⑺.术前无谈话、手术知情同意书患者(患者监护人)或术者未签字。⑻.病程记录上级医师未及时审阅、空签字或他人代签者。
⑼.各种化验检查单据、麻醉记录、护理记录无相应负责人签字。⑽.病历内容中有明显书写错误，上级医师未进行及时检查、修订。
3、属于以上条款的病历资料，必须及时打印、签字。
4、现岗病历内容中如出现以上任何一条违反病历书写规范的情况，均为上级医师及治疗组组长未履行督察职责。上级医师负主要责任，扣罚上级医师现金50元。治疗组组长负全部责任，扣罚治疗组组长现金100元。并将抽检、处罚结果全院通报。
（三）门（急）诊病历处罚制度：
1、总检师根据“门（急）诊病历书写及评分标准”检查出现乙级病
历，扣罚医师现金20元。
2、总检师根据“门（急）诊病历书写及评分标准”检查出现丙级病
历，扣罚医师现金50元，扣罚所在组小组长现金50元，科主任现金100元。
3、总检师所检查科室病历出现5份以上乙级病历，扣罚科主任当月
现金100元，出现5份以上丙级病历扣罚200元。
4、门（急）诊病历管理标准：甲级病历评分≥90分，乙级病历评分
80-90分，丙级病历评分＜80分。病历甲级率≥95%。
三、实施执行
依据《XXXXX医院病案管理规定》，由病案室、门诊办公室、医政科负责监督总检师病案质检，保证病案质检工作的公平、公正、公开。并严格执行管理规定内的处罚条例，下达处罚单，并将处罚结果以医疗简报的形式向全院公示。
XXXXX医院
