医疗机构规范化管理检查标准_医疗机构检查基本标准

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医疗机构规范化管理检查标准

一、医政管理

认真做好 “三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”、“医院管理年”、“优质护理工程”及毒麻药品管理等工作，成立相应的组织机构、健全的制 度和方案，执行得力，每项活动的开展有详细记录。查阅开展“三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”、“医院管理年”、“优质护理工程”及毒麻药品管理等工作的组织机构、制度、方案，每项工作的执行情况和记录情况。每项工作无组织机构、无制度、无方案，缺一项扣 1 分； 每项工作方案未执行扣 1 分，执行不得力扣 0.5 分；每项工作无记录扣 1 分，记录不详细扣 0.5 分，扣完为止。

二、医疗护理质量

严格执行医疗、护理核心制度，诊疗常规和操作规程，严格执行病历书写规范、医院感染管理规范、医疗废物处置规范等有关法规制度，严格把握入院指 征，处方质量、病历质量、护理文书质量、医院感染管理和病案管理符合要求。现场随机抽查当月处方 50 张，处方书写合格率达到 100%，不合格率每超过 5%，扣 0.2 分； 现场随机抽查当月门诊病历和住院病历、护理文书各 10 份，书写合格率 95%，不合格率每超过 5%，扣 0.2 分；现场随机抽查归档住院病历 10 份，无明确入院指征，每份病历扣 0.5 分；现场检查交接班记录、术前讨论记录、手术安全核查记录、手术分级管理制度、手术审批制度、临床用血审核制度等，每缺一项或记录不完善扣0.5 分；建立医院感染管理组织，制度健全，措施落实，开展工作有记录，每发生一起院感，扣 0.5 分；医疗纠纷赔偿控制在一定额度内，每发生一起医疗纠纷扣 0.5 分，扣完为止。

三、四合理

合理检查

现场随机抽查 5 份运行住院病历和 5 份归档住院病历，根据病历中所记录的病情和现场询问病人病情，查看病人入院后的各项检查是否符合疾病的诊断和治 疗，是否有重复检查、超范围检查、过度检查的情况发生；CT、磁共振、彩超等高费用的检查项目，是否告知患者或家属，并签字同意，未告知并签字同意的 高费用检查项目。出现上述不合理检查每项扣 0.5 分，扣完为止。

合理用药

抽查与前项相同的 5 份运行住院病历和 5 份归档住院病历，根据病情查看用药情况（基层公立医疗机构不得在基药目录以外用药），查看是否按照 “抗生素 临床应用指南”使用抗生素，是否有两种以上抗生素同时使用，是否从价廉、有效、毒副作用小开始使用药物，单张处方是否超过 5 种以上用药，是否使用与 所诊断疾病无关的药物，特殊用药是否严格掌握用药指征；所有用药是否按照规定时限使用；使用价格较高、特殊药物是否告知患者或家属，并签字同意。出 现上述不合理用药每项扣 0.5 分，扣完为止。

合理治疗

抽查与前项相同的 5 份运行住院病历和 5 份归档住院病历，根据诊断查看是否使用对诊断有效的药物、手术等治疗手段，是否针对疾病采用有效的专科治疗； 高价一次性耗材是否严格掌握适应症并按规定程序审批后使用；是否使用与病情无关的各种治疗、重复治疗、超范围治疗及过度治疗。出现上述不合理治疗每 项扣 1 分，扣完为止。

合理收费

查看是否执行国家现行医疗收费标准，按照规定项目逐项收费，不重复收费、分解收费，实行一日清单制。出现上述不合理收费每项扣 1 分，扣完为止。

四、卫生应急

制定有完善的卫生应急相关组织、制度、预案，做好卫生应急人员准备和物资储备，定期应急演练。无卫生应急相关制度、预案扣 2 分，无专人负责

卫生应急工作扣 1 分，无卫生应急队伍扣 2 分，无卫生应急物资储备库扣 2 分，卫生应急物资储备库不规范扣 1 分，无卫生应急演练扣 2 分。

五、新农合管理

每月定期公示本院补偿费用情况，各镇乡卫生院须每月将本辖区内所有住院病人费用报销情况打印并交给村卫生站，由村卫生站在新农合公示栏内进

行公示。保证一般诊疗费、门诊诊查费的准确性和真实性。每天及时导入数据。杜绝挂床住院，确保住院病人和病历的真实性。每月无公示情况的，扣 15 分； 对一般诊疗费、门诊诊查费缺乏准确性和真实性的，每发现 1 项扣 5 分，扣完为止； 每天数据导入不及时，扣 10 分； 存在挂床住院，每发现 1 例扣 5 分，扣完为止；抽查与前项相同的 5 份运行住院病历和 5 份归档住院病历，查有存在套取新农合基金的，实行一票否决制。

六、绩效考核

制定有完善的绩效考核办法，绩效考核办法是经职代会或院管会讨论制定的，并有详细记录。无绩效考核办法，扣 10 分； 绩效考核办法未经职

代会或院管会讨论制定的，扣 10 分； 绩效考核办法无记录，扣 5 分。

七、人事管理

人事管理规范，临聘人员进出及管理按竹市卫【2011】365号文件执行人事管理不规范，扣 10 分； 临聘人员进出及管理未按竹市卫【2011】365 号文件执行，扣 15 分。

八、财务管理

1.基本药物制度执行情况。

2.国有资产管理和药械采购情况。

3.八项规定财务执行情况。

基药相关政策的执行情况，每月是否按时录入阳光积分采购平台，未按时录入积分扣 2 分；是否严格按照基药采购比例进行采购，未达比例扣 2 分；每月

是否按时及时回款，未按时回款扣 1 分；是否遵守相关法律法规，规范药品采购和使用行为，如违反相关规定扣 1 分。采购法及八项规定的执行情况，如发现有违反行为，发现一项扣 1 分，发现两项扣 2 分，以此类推，直至扣满 9 分。查阅 2014 年 1-6 月会计凭证，接待费报销不合理扣 1 分；发现有烟酒发票扣 2 分；违规发放各种补贴扣 2 分；有违规进行设备采购，房屋修缮扣 2 分；发现有支出票据未在卫生局财务监管中心进行审核的，每发现一张扣 5 分，扣完为止；不规范支出票据未按要求进行整改的，每发现一张扣 2 分，扣完为止；会计基础工作不规范扣 2 分。

九、安全生产

1.安全生产责任制是否健全，安全责任制、隐患排查治理制度是否落实，措施、整改是否到位。

2.是否有消防、医疗纠纷、突发群体事件处置等预案并进行演练。

3.是否设置警务室。

4.医院有无安保人员及人数，安保人员由谁管理（医院管理或保安公司管理）。

5.重要部位是否做到有四有：铁门、铁柜、铁栏栅、报警器。

6.是否有监控系统，重要科室、部位是否安装探头、报警器，各有多少，运行是否正常，监控室是否做到 24 小时有人值班。

7.消控设施是否完善，做到消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，有专人管理。是否有设置消防预警系统，是否建立遇紧急状态时与外界通讯 联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

8.危化品管理是否符合要求，遗留的危化品是否登记造册，妥善保管，并按规定报告有关部门。

安全生产责任制不健全、无制度扣 2.5 分；无预案及演练扣 2 分；未设警务室扣 1.5 分；医院无安保人员扣 1.5 分；重要部位未做到四有扣 2.5 分；安全

管理不到位扣 2.5 分；消控设施不完善扣 2.5 分；无监控及值班扣 1 分； 危化品管理不符合要求扣 2.5 分；特种设备和危险物品的存储容器不按规定进行检测检 验扣 2.5 分；救护车管理不规范扣 2 分；二次供水安全管理不到位扣 2 分； 医院食堂管理不规范扣 2.5 分；危房排查无整改落实情况扣 2.5 分。