质控科工作思路_质控中心工作思路
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2014年质控科工作思路
按照医院院新领导班子一年做准备、两年打基础、三年争取跨越式发展的部署，2014年是湖南省中医院很关键的一年，在本年度除了尽快完成新住院综合楼的封顶及周边门面拆迁的任务外，打基础、调结构、促改革，早日突破业务规模3个亿，这是全院上下努力奋斗的共同目标。
质控科在2014年的工作整体思路将围绕医院本年度共同目标，本着职能部门服务临床的基本要求，解放思想、开拓创新、力争为临床科室提供更优质的质控服务，确保医院2014年发展目标的实现。
具体计划如下：
一、明确质控目标
本年度质控目标是严防丙级病历的出现、努力提高甲级病历率（至少超过90%），各种病历文书书写符合医院各级主管部门的其它要求。
二、加强宣传培训、提高全院质控意识及质控能力
1、本年度将利用各种机会（如科室交班、病历质控专题培训、医院内刊文章等）与全院各部门尤其是临床医务人员加强沟通、让大家真正认识到医疗文书质控的目的及意义、从而提高质控意识。
2、本年度将利用各种机会（如科室交班、病历质控专题培训、医院内刊文章等）对各级医务人员在医疗文书书写中存在的问题进行分析与指导、逐步提高我院医疗文书质控的整体能力。
三、借鉴现代先进管理模式、引进科学管理方法
本年度质控科将参照北京协和医院质控管理经验，把PDCA的管理模式引入我院质控管理工作，P（Plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；A（Action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。
协和医院的做法：
病房病历由住院医师书写，他们是住院病历质量的执行者；主治医师负病房病历质量的总体责任，是住院病历质量的计划者；总住院医师抽查运行病历质量，是住院病历质量的检查者。检查内容在每周科主任、主治医师会议上由科主任总结，并在每月总结后全科宣讲，反馈给主治医师，科室还举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促主治医师修改，形成了一个PDCA循环。
运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，每周的病历抽查是我科病历质控的关键环节。
我科共有病床66张，每周由总住院医师随机抽检10%的运行病历。总住院医师查病历后，会根据病历的不同错误情况进行总结并定期在全科宣讲。我科是国家重点学科、全国重要的内分泌学术和研究机构，外院内分泌科常见的糖尿病和甲状腺疾病在我科住院病人中仅占30%左右。结合这一特点，我科为住院医师和进修医师提供了系统的内分泌代谢病课程，内容涵盖各类内分泌疾病诊疗常规、各种疾病临床及基础研究进展等，并长期坚持每周三的文献汇报、每周五的全科查房等制度，而且相关专科教授和病房主治医师也对住院医师的工作给予尽心指导，使住院医师在专业技能方面取得进步，以减少病历错误。我科还承担为全国内分泌代谢领域培养高端人才的重任，每年都有大量的专科培养医师、轮转医师、临床研究生和进修医师担任住院医师的工作。因为进修医师、轮转医师水平参差不齐，且进入一个新的环境需要一定适应过程，所以，我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前，准备了1个月的实习期，以期让进修医师及早适应我科的病历管理，并逐步提高。虽然我科的门诊量很大而且一直保持逐年增长的趋势，但我科也从未放松对门诊病历质量的要求，由科主任和门诊组长实施定期抽查，并于全科大会时适时讲评。
在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进行病历书写教育。病历，不仅是患者疾病的记录，还是科学研究的依据和法律证据。所以，优秀的病历应该像好的研究一样，有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的科研传统，刘士豪教授开启的内分泌科研之路正在薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时，科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历，其流畅的书写、严谨的绘图、认真的分析和详尽的文献复习，都使后辈们获益匪浅。科室还组织了多次参观医院优秀病历展览，让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采，使大家对优秀病历有了更加直观的认识。目前，我科的优秀病历呈现以下特点；
1、采用多种表述方式对病史的详尽记录，不仅采用文字记录患者患病过程，而且采用示意图、表格的方式进行表述，使内容更加直观、清晰。
2、辅助检查和临床实验、临床有意义检查均需结合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。
3、遇到临床问题，积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据，并一一列举记录在病历上，为今后的科学研究提供依据。
总之，科室病历质量控制是一个系统工程，它与医院的病历传统、医院职能部门的工作，科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、总住院医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科正是通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，使我科的病历质量长期保持了较高水平。
相信通过PDCA管理的引入，将不断提高我院医疗质控水平。
四、完善我院质控体系、持续改进我院质控组织机构
1、根据医院人事新变化及新时代对医院的新要求、及时调整我院医疗质量管理委员会、病案质量管理考核小组成员及机构职能，最关键的是按照上级主管部门要求及医院发展需要，推动医院切实履行各相关机构职能并积极开展卓有成效的相关工作。
2、完善我院组控、科控、院控三级质控体系，配合医院总住院制度、责任组长制度及科室综合绩效考核的改革，质控科争取尽快在今年进一步完善我院组控、科控、院控三级质控体系，改变以往医院质控就质控科一个部门参与的被动局面为全面参与、各负其责。基本思路是每个科室设总住院1名（由主治医师或高年质住院医师担任、对科主任负责），责任组长1-3名（由副高或高年质主治担任，下面带主治、主治下面带住院医生，组成一个治疗组，治疗组对科主任负责），医疗质量的控制首先由治疗组完成组控，第二步由科主任及总住院完成科控，最后由质控科在医疗质量管理委员会领导下完成院级质控。
五、完善医院质控模式
打破以往基本只有终末质控的格局，引入全程质控概念，不但要重视终末质控，更要重视环节质控和基础医疗质量的问题。
1、在做好终末质控的同时，加强重点科室、重点人员、关键环节的环节质控（主要是既往医疗质控中的问题较多科室、问题较多人员、问题较多环节）。
2、在做好形式质控的前提下（及时性、完备性），努力推动医疗文书的内涵质量（合理性及准确性）提高，首先是做没做，其次是做的怎么样？如何让病历体现患者到我院治疗过程的合理性及准确性，这是一个更高层次的要求，必须医院相关部门加强医务人员业务培训，按照循证医学的要求，参照行业公认的最新诊断治疗标准为患者提供规范化医疗服务。在这个问题上，质控科将积极协助医务部的相关工作。
六、完善质控奖惩制度，确保质控体系的活力
要使三级质控体系真正发挥作用，最关键的是医院必须出台配套文件并真正落实各级质控人员的责权利关系，奖优罚劣、制度化管理，换句话是说就是质控职能部门以及临床各级质控人员（关键是科主任、总住院、组长、主治、住院医师、质控科）都要参与医疗质量控制、各级质控人员都要有奖罚措施或制度！做得好重奖、做得差重罚！
建议医院设立医疗质量管理基金（启动资金1万元，以后按医院每月业务收入的万分之五每月提取，同时质控罚金也归入医疗质量管理基金，医疗质量管理委员会授权质控科进行日常管理，质控科按照制度执行奖罚，如果本年达到医院的质控管理目标，质控科可提取医疗质量管理基金余额的50%作为质控年终奖奖励相关突出贡献者，如果质控结果未达到本年目标，扣发相关各级质控人员年终奖的5%，包括质控科）。
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