8月份病历质量检查反馈意见_病历质量检查情况反馈

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8月份病历质量检查反馈意见

八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查，通过检查认为甲级病历有221份，占96%。一级病历9份，占4%。总的情况有所改进，医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题，需要我们高度重视，认真思考。

1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏，或者支持依据不够（如：症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足）专科内容欠缺。

2.个别病历书写字迹潦草，不易辨认，病历记录中查体项目记录不全，未按顺序进行查体，病程记录呈流水账，对病情变化、生命体征变化记录简单，一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。

3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后，某项指标明显异常，收治我院，病人拒绝再次复查，未对患者本人履行告知签字义务。

4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在，一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物，且频繁更换。

5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治，用高档抗生素，无上级医生审批签字，越权使用。病程记录中，为何选择使用该药的目的，及用药的适应症，无记录。

6.出院记录过于简单（病情治疗经过、用药情况）出院带药，复查随访情况未作详细的交代。

持续改进措施：

1.加强三基三严的学习和训练，夯实医学基础，提高诊断疾病和鉴别疾病的能力，不断提高诊治水平。

2.落实核心制度，按照病历书写规范认真书病历，提高医疗质量。

3.二级以下的医疗机构所做的辅助检查报告结果仅做参考，来院一律复查。

4.按卫生部要求规范抗生素的使用，给医生提供诊断治疗提供便捷的基本条件。（如：细菌培养、药敏实验等）促使医生合理选择有效、安全、价廉、经济、副作用小的抗菌药物。坚决杜绝滥用抗菌素，首选高档抗生素的现象发生。

医务科

2013年9月10日