病历排序_病历排序表

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病历排序

住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

丙级病案的标准

中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。

一、住院病历丙级病历标准

1、首页医疗信息空白

2、传染病漏报

3、血型书写错误

4、缺入院记录

5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）

6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者

9、入院48小时内无主治医师查房记录

10、接班医师未于24小时内完成接班记录

11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录

12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）

13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录

14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见

15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）

16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字

17、中等以上手术无术前讨论记录

18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认

19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录

21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字

22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录

24、无死亡抢救记录

25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字

27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录

29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单

31、病历中有涂改、伪造者

32、病历中有模仿或代替他人签名的情况

33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者

34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整