第一章一般护理常规_康复科一般护理常规
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贵医白云分院护理常规
一般护理常规
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入出院护理
患者经门诊或急诊进行初步诊断，确定需要住院检查和治疗时，由医师签发住院证，到住院处办理登记手续。
（一）入院护理
入院患者由于职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮助患者转变心态，尽快适应新环境。
1．护士接到通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，需准备好抢救用物与药品，并通知医师。
2．患者入病室后，责任护士应热情迎接患者并护送到指定床位。对患者进行入院评估，测量的体温、脉搏、呼吸、血压描绘在体温单上，并根据病情给予舒适的卧位。
3．通知医师接收患者，必要时协助体格检查。危重患者应安置在重病室或监护病房，积极配合医师做紧急处理，并做好记录。
4．做好各种入院登记，填写住院及护理病历，根据医嘱和护嘱实施治疗和护理。5．做好入院介绍。包括：病房作息时间、探视陪住制度、查房制度、病房环境和生活设施的使用，以及本科主任、主治医师、主管医师、护士长和责任护土等。病重时可简约，待病情平稳时再做详细介绍。
6．对患者进行入院评估，了解患者心理情况、身体情况、生活习惯和需求等，填写入院评估表。
7．帮助患者搞好个人卫生，保持六洁(头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床单位)。
(二)出院护理 患者经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。
1．确认出院日期，撤销病区的各种标识和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内竖写出院时间，整理出院病历后，送出院处结帐。贵医白云分院护理常规
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2．家属结清帐目，将出院通知单交病房护士确认后患者方可出院。
3．护土应指导患者出院后注意事项、服药、饮食、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。
4．协助患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥，护送患者出病室。并做好出院登记。
5．出院病床单位进行终未处理，处理毕，铺好备用床。
6．自动出院者，应请患者或家属在病历上签字，医师确认后，家属为患者办理出院手续；护士接到出院通知单后，终止一切治疗和护理。贵医白云分院护理常规
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等级护理
患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同等级的护理。
（一）特级护理
指征：
1．患者病情危重，需要随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植以及某些严重的内科疾患等。
护理：
1．设立护理组，护士与床位按比例安排，每日早、中、夜三班，24小时严密观察病情变化，并班班交接。
2．稳定患者情绪，安置患者于重症抢救室，监护室或单人病房，室内温湿度要适宜。
3．进行生命体征等监测并做好记录。
4．准备抢救仪器、器械和抢救药物，用物定期更换和消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。
5．及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
6．按常规落实各项护理措施，保证各种管路畅通，详细记录引流量及色泽等情况，严守无菌操作，积极预防感染。
7．制定重点护理内容，用特护记录单，详细记录患者的病情变化。
8．了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行健康指导。9．做好基础护理和生活护理：保持“六洁”。(二)I级护理
指征：
病情重，生活不能自理者；自己能活动但病情随时有变化者；病情允许活动，但因年老体弱生活不能完全自理或随时有发生意外的可能者。
护理：
1．随时观察病情变化，根据病情及医嘱，监测相关指标。正确落实各项治疗护理措施，详细填写护理记录。贵医白云分院护理常规
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2．预防各种并发症。
3．做好晨晚间护理，保持床单位清洁、平整、无异味。4．生活上给予周密照顾，满足患者的各种需要。5，认真做好心理护理及健康指导。(三)Ⅱ级护理
指征：
疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者，或因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。
护理：
1．定时观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。2．根据病情在床上、床边或楼道进行适度活动。3．协助患者做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等。4．针对不同疾病，做好健康指导。(四)Ⅲ级护理 指征：
病情稳定的恢复期患者；完全能生活自理者。护理：
1．注意观察病情变化，掌握患者思想状况，指导患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。
2．指导患者遵守医院和病房各项规章制度，下楼活动要注意作息时间，不要影响治疗护理。
3．定期做健康指导。贵医白云分院护理常规
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护理文件书写（按贵州省卫生厅颁发《贵州省护理文件书写规范》）
附：
贵州省护理文件书写规范（试行）
贵州省卫生厅 二OO三年十一月二十四日
护理文件是病历的重要组成部分，是护理过程的原始记录。为了使护理记录书写符合法律、法规的要求，适应护理学科发展的需要，有利于护理质量的提高，特制定本规范。
护理文件主要由体温单、医嘱单（临时医嘱单、长期医嘱单）、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录、入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单等组成。体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录在病人出院后应随病历保管；入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单三种表格，作为护理质量评估表。
护理文件书写应遵循以下原则：
1.符合卫生部《病历书写基本规范》要求。
2.记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整；字迹工整、清楚，表述准确，简明扼要，重点突出，语句通顺，标点正确。
3.书写过程中出现错字时，本人应当用同色双线划在错字上，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.实习护士、试用期护士书写的护理文件。应经注册护士审阅、并用红墨水笔修改并签名，注明修改日期，进修护士由接收进修的医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后方可书写护理文件。
5.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写各项护理文件病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩，用红墨水笔。
一、体温单
体温单（附表1）为表格式，用于记录患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数及其他情况，如入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。
（一）楣栏项目（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等）及日期、手术、分娩后日期等均用贵医白云分院护理常规
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蓝墨水笔书写。
（二）用蓝墨水笔填写“日期”栏，每页第一日应写月、日，如08月28日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或新的年度开始时，则应填写月、日、或年、月、日。
（三）入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40℃以上相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写，如“转入于八时三十分”。
（四）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天，测量时间原则安排时间为8-16-20；体温在38.5℃以上者（腋温）或体温低于35℃，每4小时测量1次；体温在38.4~37.5℃，每日测量3次，时间安排8-16-20，直至正常。一般患者每天14：00至16：30之间测体温、脉搏、呼吸一次，并询问24小时大便次数。特殊情况护士应根据病情或医嘱定时或及时测量。
（五）体温曲线的绘制
1．体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次体温用蓝线相连。
2．行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连；下一次体温与降温前体温相连。
3．当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予复测后再记录。体温不升划到35℃处（口表或肛表为准）。
4．患者因外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经医师同意并签字，假条贴在体温单背面。
（六）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。
（七）呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔或蓝铅笔书写。
（八）以下项目用蓝墨水笔书写，填写时均不用写单位：
1．大便次数24小时记1次，记录前一天14：00~当天14：00大便次数（或14：30）。如无大便，则以[0]表示；灌肠用[E]表示；1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次；大便失禁或人工肛门用[*]符号表示。贵医白云分院护理常规
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2．血压：每页体温单第一日由管床医师填写血压。
3．摄入液量：按护理常规或医嘱分别将各入量和24小时总摄入液量填入体温单摄入液量相应栏内。4．排出量：按护理常规或医嘱分别将各排出量和24小时总出量填入体温单排出量相应栏内。5．体重：以公斤（kg）计数填入。住院期间应根据病情需要、按疾病常规或遵医嘱测量记录。卧床暂不能测者在体重栏注明“卧床”。
6．填写“住院日数”时，入院日为“1”，连续写至出院；填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。分娩填至第七天。如在14天内行第二次手术时，则将第一次手术日数作为分母，第二次为分子填写。例3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天，填至第14天。7．住院天数由护士填写。
二、医嘱和医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在“临时医嘱单”（附表2）或“长期医嘱单”上（附表3），然后由执行者签名和注明时间。
（一）医嘱一般在上班后二小时内开出，医嘱内容及起始、停止日期由医师书写，医嘱开出后要复查一遍。
（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
（三）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应复诉一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补写医嘱。
（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱处重叠书写“取消”字样并签上姓名、日期和时间。
（五）护士每班要查对上一班和本班医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。1．长期医嘱：
（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效；
（2）长期备用医嘱（PRN）,必要时用，可重复数次，每次执行后应在临时医嘱单上作记录。2．临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人的姓名和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST）,一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）,仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。贵医白云分院护理常规
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（六）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”（附表2）和“长期医嘱单”（附表3）。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。
1.长期医嘱栏有长期医嘱起始日期、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士处理医嘱的时间和签名。
长期医嘱书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、体位、饮食、肌肉或皮下注射、静脉注射、静脉输液、口服药物治疗、一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如：测血压、心率、观察）等。
2．临时医嘱栏内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。用于记录一般临时医嘱、临时备用医嘱和长期备用医嘱执行后作记录。
3．长期医嘱执行单（附表4）
（1）长期医嘱执行单作为护士执行长期用药医嘱的原始记录。
（2）长期医嘱执行记录单共包括两部分内容，第一部分是医生开具长期用药的医嘱内容及起始、停止日期及医生的姓名，由护士从医嘱单长期医嘱栏中转抄录入。第二部分是护士执行长期用药医嘱后的签名和执行时间。
（3）长期医嘱执行单的格式各医院可根据本院情况自行设计，如应用计算机进行医嘱系统管理的，也可采用粘贴式表格，但必须包括上述内容。
（七）手术、分娩、转科和重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面沿原线条划红线二条，表示以前的医嘱一律作废，若原医嘱单内有空格，应用蓝笔从左下到右上顶格划斜线划满；在两条红线内用红墨水笔写“术后医嘱”或“转科医嘱”、“重整医嘱”等。长期医嘱记录单写满2页、临时医嘱栏写满3页、长期医嘱执行单写满4页或医嘱调整项目较多时应及时重整医嘱，重整医嘱除写“重整医嘱”外，还应用红墨水笔签上重整、核对人姓名和重整医嘱的日期。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间。
（八）药物过敏试验及结果，由医生在医嘱单临时医嘱栏开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红“十”表示，阴性以蓝“一”表示，签具时间为执行时间。药物试验阳性的，病人床头需作医院统一标记。
（九）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱已停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，红钢笔书写。贵医白云分院护理常规
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（十）医嘱单书写要求
1．医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。
2．同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
三、护理记录单
护理记录分为一般护理记录和危重患者护理记录。可根据病情采用一般护理记录或危重患者护理记录进行病人病情护理交班，尽量避免重复书写。
（一）危重患者护理记录（附表5）：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录单内容包括患者姓名、科别、住院号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果，护士签全名等。记录时间应具体到分钟。
1．适用于危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和需严格观察病情者。2．用蓝墨水笔填写楣栏各项，疾病诊断只填写主要诊断。
3．应当根据医嘱要求和相关专科护理内容，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和病人对治疗后的反应。每班至少记录1次，病情变化及时记录或遵医嘱记录。
4．详细记录入液量名称、方式和实际入液量，包括药物、血、饮食等。详细记录液体出量，大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等均应记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝墨水笔书写。
5．当天上午7：00至次日上午7：00为24小时出入液量总结时间。24小时出入量由夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间，未满24小时要具体写明时数，如“16小时出入量总结”。
6．应用危重护理记录单的患者，不需再记录一般患者护理记录单，避免重复。但两种护理记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明。
（二）一般患者护理记录（指《护理记录单》见附表6）：是指由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、主要疾病诊断、病情观察情况、护理措施和效果、护士签全名。记录时间具体到分钟。1.一般患者护理记录内容应如实记录病情观察情况、采取措施和实际效果等客观记录。
2．三级、二级护理患者每周至少书写1~2次；病情变化及时记录。贵医白云分院护理常规
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3．病人术前准备情况至少应有一次记录；术后当日至术后第三日应每班记录一次。病情平稳后每周记录1~2次。
4．以上护理记录凡涉及时间均应精确至分钟。
5．应用危重护理记录单的患者，不需再记录一般患者护理记录单。两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明。
四、手术护理记录单
手术护理记录是指巡回护士对手术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录单（附表7）的内容包括患者姓名、住院号、手术日期、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术护理记录的格式各医院可根据情况自行设计和增减项目，但必须包括上述内容。填写要求：
（一）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格（标识）。并将合格的标识贴于手术护理记录单后面。
（二）术中追加的器械、敷料应及时记录。
（三）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。
（四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术护理记录单的“特殊情况记录”栏内注明，并由手术医师签名。
（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术护理记录上签全名。
五、入院评估表
入院评估表（附表8）由各医院根据实际情况自行设计，其设计原则以符合护理程序的框架为准，反映病人入院一般情况，强调对病人生活自理能力等方面评估。
六、生活护理执行记录单
一级护理以上的病人应建生活护理执行记录单（附表9）。此单包括病人的姓名、科室、床位号、住院号、护嘱及起始时间、护理项目、日期、执行者签名、页码。由责任护士对病人的生活自理状况进行全面评估后，开具护嘱，将各项生活护理执行计划具体安排在各班次，指导各辅助护士执行，执行护士处置后签名，组长或护士长有责任对执行情况进行检查。
七、健康教育指导评估表贵医白云分院护理常规
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健康教育指导评估表包括手术科室用表（附表10）和非手术科室用表（附表11），是护士有计划、有目的对病人进行健康教育、指导和对效果进行评价的原始记录。为避免和减少护理人员本身学识水平对健康教育和指导效果的影响，各专业科室应拟定不同疾病的标准健康教育和指导计划，打印成册，指导护士对病人进行健康教育和康复指导，使病人能从不同的医护人员的健康教育中获得相同的健康教育知识，能主动参与自己的治疗、护理和康复的过程，达到最大程度的自我照顾，解决健康问题，提高自我保障水平和健康水平。
健康教育指导评估表的内容包括两部分：一是宣教的内容，如：外科的入院宣教、术前、术后教育和指导、疾病教育、用药指导、出院康复指导等健康教育项目；二是健康教育效果的评估，根据评估效果决定是否对病人进行再次教育，评估的方式：用A、B、C字母表示，A：表示健康教育或指导病人知晓率达80%以上；B：表示健康教育或指导病人知晓率50-79%，对于缺项进行再教育指导；C：表示健康教育或病人知晓率小于50%，重新进行健康教育和指导。健康教育的内容可根据专科特点进行增减和调整，以适应病人对健康知识的需求。
附表： 1．体温单 2．临时医嘱单 3．长期医嘱单
4．长期医嘱执行单（粘贴式执行单）5．危重患者护理记录 6．一般患者护理记录 7．手术护理记录 8．入院评估表 9．生活护理记录单
10．健康教育评估表（手术病人用）11．健康教育评估表（非手术病人用）贵医白云分院护理常规
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消毒隔离
1．贯彻执行中华人民共和国卫生部颁发的“消毒技术规范”。
2．使用的消毒剂、消毒器械和一次性使用的医疗、卫生用品，要有卫生许可证、生产许可证等。
3．进入人体组织或无菌器官的医疗用品，必须达到灭菌，各种注射穿刺采血器具必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针。使用无菌物品前应检查有效期、有无破损、潮湿。打开无菌包时检查3M胶带及132指示卡是否符合灭菌指标。
4．各类工作人员按规定着工作服、工作帽、工作鞋及口罩。工作服只能在允许的范围内穿着。检查患者或进行各项医护操作前后应洗净双手。可疑污染或接触传染病患者后，应用含氯消毒液泡手1分钟。
5．医院的各类环境空气、物体表面、医护人员手的卫生学标准，必须符合国家有关卫生标准。环境做到每日清洁1—2次，每周彻底消毒1次，每月做细菌培养1-2次；一旦细菌培养数超过规定的标准时，必须采取措施，查找原因，重新消毒后再采样进行细菌培养，直到正常为止。
6．严格执行医院感染管理规范，自觉遵守消毒隔离制度，定期或配合院感专职人员进行医院感染的监测及医院感染监测分析。
7．认真做好出院、死亡患者床单位的终末消毒，床褥日光曝晒或紫外线照射，床头柜、床等用有效消毒液擦洗至清洁后备用。
8．各种消毒物品，如无菌包等必须干燥保存在专柜之中，注明失效日期，严格执行先消毒先使用的原则。
9．对特殊菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核菌等感染伤口，按特殊菌种处理，更换敷料及时焚毁。
10．及时填报医院感染表，发生医院感染，暴发流行时，立即通知医院感染管理部门采取必要措施，防止蔓延。同时按规定上报当地防疫站和上级卫生行政部门。
11．隔离病房或隔离病室或床边隔离，按传染病处理原则执行。12．各种物品消毒灭菌方法参考《消毒技术规范》。
13．有计划的防治、杀灭各种有害昆虫，力争做到无鼠、无蚊蝇、无蟑螂、无蚂蚁贵医白云分院护理常规
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和其他有害昆虫。贵医白云分院护理常规
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高热的护理
发热是机体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。它是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找原因与相关因素，进行治疗与护理。
[评估] 1．体温、脉搏、呼吸、血压及热型和伴随症状。2．体液平衡状况、皮肤弹性和精神状态。[症状护理] 1．卧床休息 有谵妄、意识障碍时应加床挡，注意安全。
2．监测体温 体温在37.5℃-38.4℃间,每日测试体温3次，直到体温正常。体温在38．5℃以上者，每4小时测试体温1次，给予物理降温或遵医嘱给药，30分钟后复测体温，并做好记录。
3．生命体征监测 密切观察生命体征、意识等变化。在患者大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。
4．注意观察患者末梢循环情况 高热而四肢末梢厥冷、发绀等提示病情加重。5．营养支持 提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食。6．基础护理 每日酌情口腔护理1-2次，进食前后漱口。注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。
7.心理护理 注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。
8．出现抽搐、休克等按相关护理常规。[健康指导] 1．鼓励食用高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。2．鼓励穿着宽松、棉质、通风的衣服以利于排汗。3．指导患者了解发热的危险性，预防与处理方法。4．切忌滥用退热药及消炎药。贵医白云分院护理常规
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意识障碍的护理
意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑实质、实质下结构、脑干网状上升激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上常用嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、去皮质意识障碍、闭锁综合征、无动性缄默症等名称来描述。
[评估] 1．发病过程，意识障碍的程度和类型。2．既往史，是否使用过酒精及其他药物。3．是否有呼吸道阻塞，全身皮肤受压情况。
4．注意力、判断力、记忆力、情感表达等精神状态。评估家属的不安与恐惧。
[症状护理] 1．建立并保持呼吸道通畅 取侧卧位头偏向一侧，定时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
2．定时监测生命体征 按医嘱严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应，动态观察与评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发现变化立即报告医师，按要求记好特别护理记录。
3．适当的肢体活动 定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体良好体位。4．维持水分与电解质的平衡，给予营养支持 记录出人量，必要时给予鼻饲，保证必要的基本热量，但每次鼻饲量不宜超过2ml，速度要慢，防止反流误人气管。
5．维持正常排泄 定时检查患者膀胱有无潴留，按摩下腹部促进排便，保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。
6．眼部护理 预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布。
7．降低颅内压 抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。
8．注意安全 躁动不安者应加床挡，取出义齿、发卡、修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，预防发生意外伤害。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
9．预防肺部感染 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉，热水袋温度应低于50℃。
10．预防压疮 评估压疮风险程度，使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整。每2-3小时翻身一次，骨突处做定时按摩。
[健康指导] 1．指导患者进行相应的意识恢复训练。2．指导家属生活护理技巧。3．指导家属为患者做肢体功能训练。贵医白云分院护理常规
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瘫痪的护理
肢体因肌力低下而不能运动称为瘫痪。临床表现可分为单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫。瘫痪患者多伴有感觉障碍、大小便困难等。
[评估] 1.瘫痪程度、范围、伴随症状。2．自理能力，瘫痪部位皮肤受压情况。3．有无排尿困难。
4.有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。[症状护理] 1．心理护理 根据不同病期患者的不同心理因人实施，疏导、鼓励患者讲出自己的困难，与患者共同商量解决问题的最佳方法。帮助患者克服对生活失望的情绪，使患者能保持良好的心理，接受各种治疗和护理。
2．生活护理 协助患者完成日常生活活动，以满足患者的基本需要。3．皮肤护理 保持患者的皮肤清洁，定时翻身、按摩、温水擦浴，防止压疮。4．会阴部护理 每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压，尿潴留者，导尿时要严格执行无菌操作，必要时做留置导尿，并鼓励患者多饮水。
5．预防肺部感染护理 协助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，冬季要注意保暖。
6．肠胀气及便秘护理 鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。
7．安全护理 瘫痪伴神志不清者，加用床挡，应用热水袋水温不可超过50℃，并加套使用。寒冬季节时采取保暖措施。
8.康复训练 瘫痪肢体要保持肢体良好位置。按摩肢体，协助做被动性锻炼，活动量逐渐增加，运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期做肢体及躯干的功能锻炼，并积极提供方便。
9．给予患者日常生活技能的训练指导。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
[健康指导] 1．与患者及家属详细交谈，讲解病情，制定训练方法，以改善运动功能。2．鼓励患者做力所能及的事情，获得自强、自尊的心态。
3．向家属指导按摩、被动运动、护理中的注意事项并教会其操作方法。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
抽搐的护理
抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。[评估] 1．意识状态、抽搐范围、持续时间。2．呼吸及生命体征。3．异常心态。[症状护理] 1．密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。
2．抽搐发作时应有人守护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放人口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床挡，防止坠床。
3．抽搐时减少对患者任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。备好急救用品，如吸引器、张口器、舌钳等。
4．抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静。5．抽搐伴高热、意识障碍者，参照高热、意识障碍者护理。[健康指导] 向患者说明自我防护的方法。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
休克的护理
休克是出血、严重创伤、感染、过敏；心脏疾患等原因引起的急性循环功能不全，组织和器官氧合和血液灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。其病情复杂变化快，护理的关键是通过严密细致的观察及早发现前期症状，及时救治。[评估] 1．意识状态；血压、脉搏、呼吸、体温。2．皮肤面色及末梢循环情况。3．尿量、尿比重、酸碱度的变化。[症状护理] 1．建立和维持呼吸道通畅。及时吸痰，给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。
2．取休克卧位，头躯干抬高15-200，下肢抬高20-300。心源性休克同时伴有心力衰竭的患者取半卧位。
3．建立静脉通道，遵医嘱及时、正确给药。
4．准备好急救药品，包括强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等急救器材如：氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。
5．维持体温，注意保暖，减少搬动。意识障碍者按意识障碍常规护理。6．密切监测意识、生命体征，皮肤温度及颜色，尤其是血压、心率、中心静脉压的情况，维持正常血容量。监测水、电解质、酸碱平衡等情况。7．留置导尿的患者，定时记录尿量和尿比重，了解肾功能。8．做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。
9．安慰患者，缓解患者紧张、恐惧的心理，使患者积极配合治疗和护理。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
老年病的护理
老年人是指65岁以上的老人，他们所需要的是促进健康和预防疾病，除按其疾病常规护理外在护理中还应注意以下几项内容。
[评估] 1．视力、听力、理解力、记忆力、注意力。2．日常生活能力，肌力及协调能力。
3．饮食、睡眠、排泄方法，活动形态，生活规律及习惯。4．心理状态。[症状护理] 1．安全的护理 老年人易发生意外，如跌倒、误吸、坠床等，了解患者的病史、生活规律及习惯。进餐时尽量采取坐位或半卧位。意识障碍或活动不便应加用床挡，物品应放在易于拿取及安全的位置。
2．饮食护理 根据病情、营养要求兼顾习惯。清淡可口、易于消化，少量多餐，保证每日足够的热量，给予优质蛋白、高维生素、高纤维素和适量的含钙、铁、锌的食物，注意饮食卫生。
3．生活护理
①保持皮肤的清洁，床单位的平整，按摩皮肤促进血液循环； ②注意老年人的排泄情况； ③定时口腔护理。
4．心理护理 尊重老人，建立信赖关系。提供诚恳、热情、周到的护理服务。5．用药的护理 老年患者应用常规剂量时也可能出现副作用，如食欲减退、恶心、腹胀、稀便、发热、皮肤瘙痒、皮疹、颜面肿胀、脉率减慢或增快、心悸、乏力等，出现副作用时，立即报告医师查明后决定是否停药。静脉补液严格控制滴速，心肺功能差者更需注意。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
人工气道的护理
(一)气管插管护理 气管插管有经口气管内插管和经鼻气管内插管两种。当患者突然呼吸停止或通气量严重下降，出现缺氧和二氧化碳潴留，甚至不足以维持生命的基本需要时，即可施行气管内插管。
[评估] 1．插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。2．气管插管的位置及气囊的充盈度。3．气囊压力。[一般护理] 1．病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温、湿度适宜。2．定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部护理。
3．保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500—3000ml。4．更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5．拔管前应指导患者做有效的咳嗽训练。
6．拔管后应密切观察病情变化，注意患者呼吸的频率、次数，保持呼吸道通畅。
7．给予患者适当安慰，减轻患者的焦虑和不安。
(二)气管切开护理 气管切开是切开气管上端前壁，插入带有乳胶套囊的气管套管，以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困难或窒息，清除下呼吸道分泌物的阻塞和进行机械性人工呼吸。
[评估] 1．气管套管是否通畅，分泌物的性质及量。2．气管套管周围皮肤分泌物的量及颜色。3．气囊压力。[症状护理] 1．准备气管切开用物及急救物品。
2．防止套管脱出，气管套管固定牢固，松紧以固定带能伸进一指为宜。3．密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
4．保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道冲洗、雾化吸入。套管口处应覆盖1-2层潮湿无菌纱布。
5．保证气囊的正常压力，定时放气、充气、监测压力。
6．每日气切伤口处消毒、换药，且更换气管切开护理盘，用物如有污染或怀疑有污染应随时更换，并保持清洁干燥。
7．病情平稳后，可遵医嘱酌情试堵管，24-48小时内，患者呼吸正常，可自行排痰，即可拔管。
8．拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，然后再盖以无菌纱布。9．使用呼吸机者按呼吸机护理常规。[一般护理] 1．保持室内空气清新，室内温湿度适宜。每日进行空气消毒。2．取平卧位或半卧位。定期做痰培养，若有感染应及时处理。3．根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，严格执行无菌技术操作。4．根据病情，鼓励患者进食，告知患者进食不可过急，做好口腔护理。5．备好纸、笔及提示板，以便与患者进行交流。
[健康指导] 1．询问患者自我感受，采用语言或非语言性的方式与患者沟通。
2．长期使用呼吸机的患者指导加强自我呼吸训练，争取早日脱机，早日拔管。贵医白云分院护理常规
一般护理常规
临终护理
临终护理又称终末护理、安息护理。患者进入终末阶段，处于极度衰竭状态，护士应以高度责任心去关爱和护理患者，使患者的身心痛苦减少到最低程度，精神达到最宁静和最安详的状态。
[评估] 1．肌张力、胃肠道的蠕动、循环功能、呼吸功能、意识状态、感觉变化。2．情绪是否在否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。[症状护理] 1．监测指标 体温、呼吸、心率、血压、意识、瞳孔、皮肤颜色及湿温度等。2．营养支持 遵医嘱给予足够的热量经肠内或肠外摄人。3．环境设施 保证室内空气新鲜，温湿度适宜，定时通风。
4．安全护理 必要时加用床挡，避免坠床。协助生活护理，避免摔伤、烫伤。5．皮肤护理 做好基础护理和重症护理，定时翻身。给予患者舒适体位。6．管路管理 保证各种管路通畅，置管后导管入口部位应定期清洁消毒。7．操作护理 护士做各种操作时应做到准确、熟练、敏捷，减少对患者的搬动、刺激。
8．心理护理
①避免在患者旁谈论病情，避免有引起患者怀疑的动作和谈吐； ②要诚恳地提供周到的护理服务，和患者建立信赖关系；
③要尊重患者的信仰及生活习惯，尽可能满足他们的要求，使他们平静、安详逝去。[健康指导] 1．指导护理技巧 设法解除患者生理上的痛苦，和心理上对死亡的恐惧与不安，帮助患者建立生活的信心，保持人的尊严。
2．做好家属的工作 给予理解、同情及心理支持等各种方式的帮助，促进家属的心理适应，帮助家属和患者共同度过其人生最后阶段。
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