重症监护室病房病人护理常规_重症监护室护理常规

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重症监护室病房病人护理常规

第一节呼吸系统一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】

病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意一下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管（3）将鼻塞置入鼻孔。

（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。

3.观察病人以下的任何异常变化 1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】 1.正确給氧。

2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3.准确记录

二、氧气面罩的应用 【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。

3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施 【结果标准】 1． 正确給氧。

2． 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3． 准确记录

三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】

病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。

【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）选择合适型号的感应器。（2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】

1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。3.准确记录

四、口咽通气道的置入 【目标】

病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症 2.注意以下出现的危险因素

（1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。

（2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。

（3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。

（4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。（5）把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。（6）用带子固定好通气管，确保安全。3.如果需要，可经口咽吸引。

4.观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。5.在病历上记录下护理措施。

6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。7.每4~8小时，做口腔护理1次 8.每天更换口咽通气管1次 【结果标准】

1.病人的气道安全开放。2.准确记录。

五、气道插管的置入 【目标】

病人被正确插入气管插管，维持气道开放。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素

（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。（3）取出病人义齿。

（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。（5）给病人吸入纯氧。（6）给病人取适当体位。

（7）必要时，在病人的环状软骨上施压。（8）持续监测SaO2/Spo2。

3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。4.必要时吸痰。

5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。6.在病历上记录护理措施。【结果标准】

1.正确置入气管插管。2.持续病人气道开放。

3.无并发症发生，如吸引所致气道损伤。4.准确记录。

六、气管插管的护理 【目标】

需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素

（1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。

（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。（4）定期 或必要时检查气囊压力。3.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质及量。（4）生命体征及总体状况。4.应早期观察

（1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的压力伤。5.在病历上记录护理干预 【结果标准】

1.维持病人气道开放。

2.并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。3.准确记录。

七、气管切开 【观察要点】 在24小时内

1.有无出血、皮下气肿、气胸。2.气管切开套管有无移位。24~48小时后 1.切开处是否感染。

2.有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。3.病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。4.气道痰液性状、量、颜色及气味。5.生命体征、血氧饱和度及伤口情况。6.有无咳嗽，能否有效咳痰。7.病人心理状况，对疾病了解情况。【护理措施】

1.适宜环境

病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18~22°C，湿度保持50%~60%，气管套口盖2~4层纱布，定时消毒室内空气。

2.术后体位

抬高床头30~45度，使头部舒展（全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时）。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。

3.饮食护理

术后进营养丰富的流质或半流质。4.加强口腔护理，保持口腔清洁。

5.保持呼吸道通畅

及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，（盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水；无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等），吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧2~3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2~53.2kPa，吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。

6.妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。

7.带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。8.加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。

9.预防局部感染

金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。

10.术后遵医嘱，酌情使用抗生素。

11.心理护理

病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。

12.拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48小时后拔管，拔管后继续观察1~2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合 【健康教育】

1.向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。

2.指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

3.促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。

4.告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。

5.对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管；防止分泌物结痂、阻塞套管；分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。

八、气管插管套管的气囊检测 【目标】

病人的气管插管套管的气囊应适当充气。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.应注意以下出现的危险因素

（1）在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/Spo2、BP、脉搏。

（2）经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。（3）运用最小闭合量（MOV）技术检测气囊压：1）连接注射器与套管的瓣膜；2）把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化；3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音；4）注入空气直到听不到干罗音为止。

3.如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。

4.观察病人，注意任何异常变化

1）呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。5.在病历上记录护理干预。

6.每天或必要时随时进行气囊压力检查。【结果标准】

1.在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。2.无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。3.准确记录。

九、经口—咽和鼻—咽吸引 【目标】

病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。【标准程序】

1.评估病人病情及吸痰的要求。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。4.注意以下易出现的危险因素（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）维持适当的吸引压力。（3）插入吸痰管时勿吸引。5.病人猛烈咳嗽时停止吸痰。

6.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。7.在病历上记录下护理干预。【结果标准】

1.病人上呼吸道通畅清洁干净。2.准确记录。

十、经气管插管/套管内吸引（传统技术）【目标】

病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。【标准程序】

1.评估病人病情及吸痰的需求。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素

（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）选择合适的吸痰管。（3）严格遵守无菌技术。（4）插入吸痰管时勿吸引。（5）维持适当的吸引压力。

（6）每次吸痰时间不超过10~15秒。

4.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】 1.病人气道维持开放 2.准确记录

十一、经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）【目标】

病人经经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险将至最小。【标准程序】

1.评估病人病情及吸痰的需要。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素

（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引（适度）。

（3）轻轻地完全退出吸痰管。

（4）冲洗吸痰管:1）在10ml注射器内准备冲洗液（生理盐水）；2）连接注射器与冲洗口；3）将注射器内液体缓慢推入冲洗口内；同时压往调节瓣；4）持续冲洗吸痰管至清洁为止。

4.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】

1.病人气道维持通畅开放。2.准确记录。

十二、无创机械通气（MVM装置）【目标】

病人经无创通气支持后获得足够的氧气及氧合。【标准程序】

1.评估病人及机械通气的要求。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素

(1)选择合适型号的面罩，并配置好合适的BVM装置通路。(2)确保氧供通畅开放。

(3)观察机械通气的效果：1）BVM装置不漏气。2）充分吸入气体。3）明显的胸部运动。4）SaO2/Spo2水平提高。4.准备好气管插管。

5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】 1.病人气道保持通畅。2.病人氧合状况得到改善。3.准确记录。

十三、间歇正压通气（IPPV）病人的管理 【目标】

行IPPV病人得到足够的通气，并发症较少至最小。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）病人的安全：1）进行吸机功能检测。2)对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。3）保持气管插管及呼吸机管路安全在位。4)设置适当的报警范围。

（2）气管插管的护理：1）维持病人气道通畅。2）充分湿化。3）保持气管插管的位置正确。4)必要时随时检查气囊压力。

3.观察病人的生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。

4.记录设置的呼吸机参数和病人的呼吸周期特点。

5.观察病人，注意任何异常变化如 1）通气不足、通气过度。2）血流动力学的不稳定。3）持续气道高压。4）低潮气量。5）精神状态的变化。6.注意呼吸机的功能失常。7.记录护理干预 【结果标准】

1.病人的通气及氧合状态得到提高。

2.在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。3.准确记录。

十四、支气管镜检查的配合 【目标】

给病人行安全有效的支气管镜检查 【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）采用无菌技术准备支气管镜及附件。（2）处理分泌物时采取妥当的预防措施。（3）遵医嘱调节氧浓度。

（4）遵医嘱使用镇静剂或采取局麻。（5）需要时使用咬合器（牙垫）。（6）在行支气管镜检查时配合医生。

3.在整个过程中观察血流动力学及呼吸状况的变化。4.适当隔离器械。

5.需要时适当分隔标本并贴上标签。6.在病历上记录下该程序。【结果标准】 1.给病人实施安全有效的支气管镜检查。2.发现并发症及时治疗。3.准确记录。

十五、胸腔引流管置入的配合 【目标】

胸管被安全置入病人的胸腔，正确接入引流系统。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.评估病人的配合情况及对该程序的理解水平。3.注意一下易出现的危险因素（1）准备好置入部位。

（2）在置入过程中配合医生操作。

（3）采用无菌技术连接胸腔引流管与引流系统。（4）如果需要可将引流系统与吸引器连接。（5）用无菌敷料覆盖住置入部位。4.确保胸腔引流管安全在位。5.确保引流系统功能完好。

6.置入胸腔引流管后行胸部X片检查。

7.观察病人，注意任何异常变化

1）生命体征2）引流物的色与量。3）漏气。8.记录下护理措施。【结果标准】 1.病人被安全置入胸腔引流管。2.引流系统连接正确。3.整个过程无并发症发生。4.准确记录。

十六、胸腔闭式引流管理 【目标】

经胸腔闭式引流系统将病人胸腔内的气及（或）液体安全有效地引流出来。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。（2）确保病人体内的引流管安全在位。（3）维持水封瓶的密闭性。

3.处理血及体液时采取全面防范措施。

4.定时辅助病人做咳嗽及深呼吸运动。5.评估病人的疼痛水平，需要时给予麻药。6.评估病人的呼吸模式。

7.观察、记录、报告引流物的量及性状.8.观察并发症并采取适当的干预措施。【结果标准】

1.病人胸膜腔内的气液体被有效的引出。2.维持水封瓶的密闭性。3.准确记录。

十七、胸腔引流管的拔除 【目标】

采用无菌技术安全舒适的拔除胸腔引流管。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）评估病人的疼痛水平，需要时可使用麻药。（2）采用无菌技术辅助医生拔除胸管。（3）教会病人在拔除胸管前立即呼气后摒弃。（4）用无菌敷料封住伤口。3.处理体液时采取全面预防措施。

4.观察，记录和报告拔除部位的状况，向病人及（或）家属解释出现情况的原因、发病过程及可能的并发症。5.记录引流物的量和性状。6.观察病人的生命体征及呼吸状况。【结果标准】

1.整个过程使病人的不适感减到最小。2.早期发现并发症并积极治疗。3.准确记录。

第二节

循环系统一、持续心电监护 【目标】

使用心电监护仪持续监测心动活动，保持早期发现心率和心律的变化。【标准程序】

1.确定需要行电生理监测的病人。2.评估病人生理、心理状态。

3.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。4.注意以下易出现的危险因素（1）必要时擦洗病人的胸部皮肤。

（2）在病人的适当部位放置电极片并与心电监护仪的到连线连接。

（3）正确设置报警线。

（4）使用心电监护仪时注意对可能发生的电危险采取防范措施。

（5）检查电极片必要时重新更换。

5.观察心律和心率，定时或需要时记录心律和心率。6.对威胁生命的心律失常立即采取措施，并报告医生。7.记录护理干预。【结果标准】

1.病人的心电监护得到持续监测。

2.无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的 刺激及破损。3.准确记录。

二、十二导心电监护 【目标】

正确使用十二导心电监护仪监测病人的综合心电活动。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素（1）必要时擦洗病人的胸部皮肤。

（2）正确放置电极片，并与十二导心电监护仪连接。（3）确保皮肤与电极片的完全接触。（4）对可能发生的点危险采取防范措施。3.选择最能代表心电活动的盗链记录心律。

4.报告异常心律，对危及生命的心律失常遵医嘱即刻采取措施。5.记录护理干预。【结果标准】

1.记录一个正确清晰的十二导心电图。2.迅速鉴定并治疗心律失常。3.准确记录。

三、电复律 【目标】

安全及时的给病人行电复律 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）确保胃肠外给药途径静脉管路的开放。（2）给镇静剂后观察病人的呼吸状态。

（3）如果可能的话，观察基本心电图或十二导心电图。（4）准备好所有心肺复苏的药物和设备。（5）在胸部的合适的部位上粘上导电凝胶垫。（6）确保选择同步按钮。

（7）确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。（8）评估病人的脉搏、总体状况和反应。3.完成上述操作后，使病人处于适当舒适的体位。4.若遇到并发症及时处理。5.电复律后查十二导心电图。6.记录护理干预。【结果标准】

1.及时对病人行电复律。2.确保工作人员及病人的安全。3.及时发现并发症并处理。4.准确记录。

四、电除颤 【目标】

安全及时的给病人行电除颤。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）评估出现的室颤和无脉性心动过速。（2）平躺病人。

（3）若可能，查基本心电图。

（4）准备好所有心肺复苏的药物和设备。（5）在胸部的合适的部位上放上导电凝胶垫

（6）根据想达到的水平或使用制定好的推算方法选择能量。（7）确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。（8）评估病人的脉搏、总体状况和反应。（9）除颤后查心电图。

3.如果发生并发症，即可采取措施。4.记录护理干预 【结果标准】

1.及时对病人行电除颤。2.确保工作人员及病人的安全。3.及时发现并发症并处理。4.准确记录。

五、动脉血压监测

经动脉血压监测持续测得病人动脉血压，准确的反应了他或她的血流动力学状况。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）正确并紧密连接换能器与电缆线。（2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。（3）确保整个系统无气泡、无扭曲。

（4）使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。（5）设立适当的报警范围。

3.观察异常，注意任何异常状况，如:1)系统连接不良。2）动脉循环的阻塞。3）置管部位的感染。4.观察波形及数值的异常。5.记录护理干预 【结果标准】

1.病人的动脉血压得到持续监测。2.早期发现潜在的危险并采取适当措施。3.准确记录。

六、中心经脉导管的置入 【目标】

安全置入病人的中心静脉导管，正确连接压力换能器。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素（1）正确并紧密连接换能器与电缆线。（2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。（3）确保整个系统无气泡、无扭曲。（4）以足够的压力维持系统通畅开放。（5）设立适当的报警范围。

3.观察异常，注意任何异常情况，如：1）炎症与感染的迹象与症状。2）出血及血肿。3）并发症如气胸。

4.记录并报告

1）日期、时间和置入导管的部位及刻度。2）中心静脉压。3）置入部位的状况如：出血。【结果标准】

1． 安全置入斌人的中心静脉导管。2． 正确连接换能器与电缆线。3． 整个过程无并发症发生。4． 准确记录。

七、中心静脉压（CVP）监测 【目标】

经CVP监测准确得病人中心静脉压力，以反映他或他的血流动力学状况。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）对于持续CVP监测：1）正确并紧密连接换能器与电缆线。2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。3）确保整个系统无气泡、无扭曲。4）使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放5）设立适当的报警范围。6）注意观察异形波形。

（2）非持续性CVP监测：1）正确紧密连接液体压力计系统。2）确保整个系统无气泡、无扭曲。3）使零点与心脏在同一水平，测量CVP。4）观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。

3.观察异常，注意任何异常情况，如：1）监测系统的脱落、阻塞。2）导管所致脓毒血症。3）气体栓塞。4.记录护理干预 【结果标准】

1.病人的中心静脉压得到准确监测。2.早期发现潜在的危险并采取适当措施。3.准确记录。

八、中心静脉压导管的拔除 【目标】

采用无菌技术安全舒适拔除病人的中心静脉导管。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。（2）在拔管处施以人工压力维持至少5分钟或根据需要至血止为止。

（3）用0.5%碘伏消毒拔管处后以绷带或无菌纱布覆盖。3.定期观察穿刺部位，防止出血。

4.教会病人发现任何出血应及时报告医护人员。5.记录护理干预 【结果标准】

1.整个拔管过程病人经历的不适减至最小。2.早期发现并发症，及时处理。3.准确记录。