等级医院科室自评及分析_医院科室自评报告

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内科等级医院科室自评及分析

经对照《福建省中医医院评审实施方案》，内科进行了自评，寻找差距。

Ⅲ类指标中：

1、本科需要准备被检查病历三年共90份。根据抽样方法要求，第一、二年抽取所需样本的25%，第三年50%，其中第三年在科运行病历应占第三年病历的20%。故本科需准备2007、2008年各30份出院病历，可能被抽查的为各10份病历；2009年需准备10份出院病历和6份在院病历。目前本科在准备2008年优势病种、疑难、死亡、输血、抗菌素应用等各重点病种病历，已完成2008年度优势病种“糖尿病、高血压”科室的诊疗规范；病历的再加工正在进行中，但日常事务繁忙，已完成部分。困难在于优势病种的中医治疗率、辨证论治优良率及正副主任指导作用优良率等方面，已根据估算情况，考虑在相应的比率要求基础上下降10%，计算出具体得分，详见附表。其余各项指标也在完成中，但时间紧，任务重，准备在8月底前务必完成2008年度的病历，在接下来的1个多月中，将继续完成2007年及本年度的备检病历。

2、⑴各种归档材料的准备，总计17项。因历史原因，材料准备不足，目前能够比较容易实施并且已在准备的材料有：院部文件、法律、法规、各项规章制度（包括十三项核心制度的熟悉及实行）、职责、科室学习、会议记录、交接班本、传染病登记、院感规章制度等。2008年度危重病历抢救制度、记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、输血登记等记录均在积极完成中。但文字材料需相当的精力去补缺补漏，及时完成。

⑵较困难且本科平时完全没有存档材料有：教学和科研、科室“三基”、“三严”考核记录、科室质控自查及分析材料、科室医疗管理实行责任追究制度等，均需要花费大量精力去完成，但2008及2007年材料很难完成。

Ⅱ类8项指标中，本科可能被单列扣分的主要有：

⑴实际住院床位使用率≥85%：本科目前医院核定为50张病床，需42.5张病床使用率，2009年3月以来，基本能够达到，根据检查方法为查阅前一年统计，则本科2008年及2007年不能够完成，扣10分。

⑵出院者平均住院日，二级医院≤15天，本科2007年，2008年 ⑶病房主要病种中医治疗率≥60%，⑷