第一人民医院创建_第一人民医院制度

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第一人民医院创建

二级甲等综合医院工作实施方案（修改稿）

为加强医院内涵建设，保证医疗安全，提高医院管理水平和服务质量，我院决定启动医院评级创建工作.根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（卫医管发【2012】2号）的要求，力争在2015年底前完成医院等级评审工作。为此，特制订我院二级甲等综合医院创建工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（卫医管发【2012】2号）的要求，从细、从实、从严加强管理。通过二级甲等综合医院的创建，提高医院管理水平和服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到二级甲等综合医院目标。

二、目标要求

通过建立以院长、书记挂帅的创建机构及体系，全员发动，以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（卫医管发【2012】2号）的要求（以下简称标准）为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质、高效、价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、创建机构与工作体系

为更好地组织、部署二级综合医院创建工作，保障创建工作严密有序进行，医院组建“二级综合医院”领导机构与工作体系：

（一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员： 秘 书：

（二）创建办公室

设立二级医院等级创建办公室（以下简称“创建办”），创建办挂靠医政科，工作人员主要由质管部、医务护理部门和抽调人员两部分组成，在抽调期间，抽调人员原则上不再参与原岗位日常工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 成 员： 秘 书：

（三）专业组：分为5个专业组 1.医院管理、科教组： 组长： 成员：

2.医疗.院感组： 组长： 成员：

3.医技、药事、信息组： 组长： 成员：

4.护理组：由护理部负责，相关科室护士长参与配合。组长： 成员: 5：后勤服务、财务组： 组长： 成员：

四、实施步骤

整个创建工作分两期四个阶段，即准备期【标准分解任务下达阶段、自评阶段】、和迎检期【含冲刺阶段（现象模拟评审）、现场评审（迎检）阶段】。2014年9月底前完成标准的分解任务下达、自评阶段。2014年12月底前完成全院各类各项准备工作，同时向湖南省卫生厅提出到我院进行现场评级的书面申请，一旦省卫生厅同意到我院进行现场评审则进入迎检前的冲刺阶段。具体工作要求和进度如下：

（一）准备期（标准分解任务下达、自评阶段）

创建工作准备阶段分为制定标准宣传动员、分解标准组织学习、督促落实、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十二个阶段实施。1.2014年9月30日前完成：

1.1召开创建动员大会，做到人人知晓，人人参与。建立好科室联络员。1.2 创建工作理念性培训：聘请评审专家来院进行对全所中层以上的干部和骨干进行理念性培训，介绍创建做法，2014年5月完成。

1.3 组织相关人员外出学习，借鉴别人的成功经验，2014年6月完成。1.4 2014年7月前完成二级医院必备的临床、医技科室设置。2.2014年6月30日前：分解标准，组织学习

创建办组织全院职工认真学习等级医院评审标准，各职能科室组织分管部门学习标准，通过横向及纵向的学习，确保掌握标准，建立创建目录，创建办根据标准的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人，并制定出任务完成情况奖罚规定。3.2014年8月30前：督促落实

要求全院各科室要按照院创建办下达的任务和标准，做好2014年4月以后所有规范性的各项台帐资料；完成医院各项制度、职责、规范的编印工作，并做到人手一册。

4.2014年7月1日—7月30日：自查整改

根据创建办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。创建办组织医院专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破，向全院通报和反馈检查结果。5.8月1日—8月15日：整改提高。

各科室部门根据检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据创建办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。6.8月16日—8月31日：督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。创建办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

7.9月1日—9月15日：持续改进。

各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

8.9月16日—9月30日：再次自查。

创建办再次组织医院专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏，向全院反馈检查结果。9.10月1日—10月15日：继续改进。

各科室部门根据创建办检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。10.10月16日—10月31日：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。创建办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

11月1日—11月30日：总结完善。

各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。

12.12月1日—12月30日：申报评审。

创建办根据卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后提出书面申请上报省卫生厅医政处到我院进行现场评审。

（二）迎评期： 1.冲刺阶段：

从确定现场评审后开始到检查组到来，要求完成所有创建二级综合医院的汇报材料。

对全院的台帐最后一次检查，确保台帐资料准确、完整、规范。组织三基理论和操作模拟考试，对重点科室和人员加强辅导和帮助。2.现场评审阶段： 1.收集资料，摆放整齐。

2.成立行政、医疗、护理、医技、后勤等接待小组，制作接待细则，同时做好检查团成员的食宿安排，确保评审顺利通过。

五、工作方法：

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报创建办，由创建办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.创建办组织专家检查：创建办定期组织医院专家进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请专家督查：邀请评审专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施：

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握二级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过全面质量管理的计划、实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。

七、工作要求：

创建二级综合医院工作是一项复杂而又庞大的工程，是规范医院管理，提高医疗质量和服务水平的有力举措，也是摆在全院各级干部和职工面前的光荣的历史使命。为此，要求全院职工人人参与创建，个个努力争先。为顺利实现创建二级综合医院的工作目标，现将工作要求规定如下：

1、提高认识，克服畏难情绪。

要坚定信心，全力以赴做好创建工作。医院各级干部和职工，要以高度的责任心、事业心和使命感，投入到创建工作中去。要发扬县一医人特别能吃苦，特别能战斗的团队精神，以满腔热情的工作姿态迎接评审。

2、加强领导，完善措施。

创建工作实行院科二级负责制和谁主管谁负责的原则，部门、科室负责人为执行的第一责任人，各部门、各科室、各班组、各级各类工作人员要从医院的大局出发，扎扎实实地抓好抓细创建工作，确保自己所分管的、所从事的各项工作按高标准、严要求做好。同时加强各科室间的分工协作，严禁推诿、扯皮的事情发生。对创建过程中表现优秀的科室、班组，医院给予重奖，对延误创建工作，应达标而未达标的科室和个人，给予处罚，同时追究领导责任。

3、资料完善，统一规范

要在创建办的指导下，按照标准和考评办法要求充实各类资料，要克服侥幸心理，做到不漏项、不缺项，本着缺什么，补什么，认真做好各类台帐资料的收集、整理、保管和编号工作。要克服急躁情绪、畏难情绪，力争把各项工作做细、做透、做实。涉及制度性、质量性等内涵建设的标准，要持之以恒，抓紧不放。布置的各阶段性工作要跟上进度，必须在规定时间内完成。

4.督查考核，落实整改

分管领导和创建办要按计划定期进行阶段性检查和考核，把各科室好的做法及时推广运用；对创建工作中存在的问题及时指出整改。对工作敷衍了事，将严肃批评，及时调整。

随着医疗市场的发展，国家对医院管理会更加规范，所以我们抓住机遇搞好创建工作，更是医院生存和长远可持续发展的需要，决不能流于形式，做表面文章。医院要通过创建工作，达到“以评促建、以评促改、以评促管”的目的，把整个医院的医疗质量、医疗服务提升到新的层次和高度，以保证顺利通过上级部门的评审。

2014年4月23日

第一人民医院