病历质控暂行指标_病历质控管理指标

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电子病历系统医务处质控管理暂行规定

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

2013年7月29日