病历管理方案_病案管理方案

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病历、处方质量管理办法

为进一步提高我院医疗水平，规范病历书写，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《黑龙江省病历书写规范》（2008年版）、《病历书写基本规范》（2010年版）（附件1），结合我院实际情况，制订本办法。

一、病历完成时限：

每周抽查3次环节病历，规定时限为：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录抢救时间应当具体到分钟；手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成；死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（《病历书写规范》第22条）。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于

患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（《病历书写规范》第17条）。

二、病历完成质量：

每月抽查每名医生同样数量的病历 检查内容包括：

（1）《黑龙江省病历书写规范》、《病历书写基本规范》中要求的内容。

（2）临床路径的实施。

（3）是否合理检查、合理用药（重点检查抗生素的应用）

（4）输血是否合格

三、处方、申请单完成质量 每月不定期抽查处方及申请单2次

检查内容包括《黑龙江省病历书写规范》中有关处方和申请单方面要求的内容。处方是否存在《处方缺陷类型》（附件2）中规定的内容；申请单是否填写完整、清晰。

四、处罚办法

每月将检查情况汇总，未按规定时限完成的，给予每份病历50元的经济罚款，病历质量不合格者，给予责任医生每份病历50元的经济处罚，给予相关科室负责人100元经济处罚；每月抽查两次处方，不合格者每份处方及申请单给予责任医生5元的经济处罚；并将以上情况全院通报批评。

五、奖励办法

采取按季度评比的办法，根据每月对环节病历及病历质量的检查结果，按照从优到劣，得分从高到低进行排名，按季度汇总，每组取第一名，（内一科、内二科、外一科、外二科、妇科、产科、儿科）共计七名，每人奖励100元；奖励病历质量得分第一的科室负责人100元；通过每月的处方及申请单检查结果汇总，按照从优到劣进行排名，处方及申请单各取前三名，每人奖励100元；并将以上情况全院公示。

本方案自2012年2月1日起实行。附件：

1、《病历书写基本规范》（2010年版）

2、《处方缺陷类型》

红岗区人民医院 2012年1月31日