消渴病水肿诊疗方案_水肿病中医诊疗方案

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（2015年度）消渴病水肿诊疗方案 参照国家中医药管理局医政司发布的中医诊疗方案制定

【病名】

中医诊断：消渴病水肿 西医诊断：糖尿病肾病 【诊断依据】

1.疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。

（1）有确切的糖尿病史。

（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早起糖尿病肾病。

（3）持续性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起蛋白尿增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。

临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高的原因。

2.疾病分期：参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无蛋白尿，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。

Ⅲ期: 早起糖尿病肾病。尿蛋白尿排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24小时。GBM增厚，细膜基质增加明显，出现肾小球节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。

Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。

Ⅴ期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

糖尿病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早起糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。

生化指标：尿常规、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/24小时、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等。【证候诊断】

参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辩证与疗效评定标准—消渴病辩证诊断参考标准》和”《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。

（一）脾肾气虚证：面色萎黄，颜面或四肢水肿，伴见倦怠乏力，头晕，胃脘胀满，食纳不佳，腰膝酸软，小便频或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚细。

（二）肝肾阴虚证： 颜面或四肢水肿，时有急躁易怒，伴见头晕头痛，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红苔薄黄或少苔，脉弦细。

（三）脾肾阳虚：面色萎黄，形寒怕冷，颜面或四肢水肿，腰以下为甚，脘腹胀满，食纳不香，大便溏薄，小便短少，或夜尿频，舌体胖大，舌淡或暗淡，苔白腻，脉虚细。

（四）阴阳衰竭：全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，或舌体胖大，舌暗红，苔白腻或垢腻，脉沉细无力。

【治疗方案】

一、辨证使用中药汤剂及中成药

（一）脾肾气虚证： 治法：益气健脾、补肾利水

方药：六君子汤合补肾利水汤（我科协定经验方）

党参15g、茯苓12g 半夏10g、白术10g、陈皮10g 甘草6g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 泽兰10g 金樱子15g芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 中成药：七味地黄丸、肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、黄芪注射液、参麦注射液等。

（二）肝肾阴虚证： 治法： 平肝潜阳，补肾利水

方药：杞菊地黄汤和补肾利水汤（我科协定经验方）加减 枸杞子15g、杭菊花10g、生地黄15g、茯苓10g、山萸肉12g、石决明24g、怀山药12g、丹皮9g、、泽兰10g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 金樱子15g 芡实15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 中成药：七味地黄丸、肾清片、尿毒清颗粒等。

（三）脾肾阳虚： 治法：温补脾阳、补肾利水

方药：实脾饮和补肾利水汤（我科协定经验方）加减

干姜6g、茯苓15g、白术15g、大腹皮15g、厚朴15g、附子6g、甘草6g 桂枝20g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 泽兰10g 金樱子15g 芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 中成药：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液等。

（四）阴阳衰竭：： 治法：调和阴阳，补肾利水

方药：金贵肾气丸和补肾利水汤（我科协定经验方）加减 附子6g 肉桂10g 熟地黄15g 山药15g 山萸肉12g 茯苓15 泽兰15g 益母草15g 车前子15g 黄芪45g 金樱子15g 芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 甘草10g 中医特色治疗：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、参附注射液等。

二、内科基础治疗

（一）（二）

（三）糖尿病肾病饮食治疗。

积极控制原发病，控制血糖、血压、血脂，保护肾脏药物。辩证使用中成药。

三、中医特色治疗治疗项目

（一）可选用中药保留灌肠法，泄浊解毒方为我科协定经验方，并通过科研证实可协助降低肌酐值，改善临床症状。

方剂组成：丹参15g大黄20g煅牡蛎30g槐花15g蒲公英15g 功效：泄浊解毒。

适应症：糖尿病肾IV-V期及透析病人。

（二）中药熏洗配合手指点穴 中药熏洗方剂组成：

桂枝20g 当归15g 熟地黄15g 干姜10g 细辛6g 补骨脂15g 芦巴子15g 玉米须20g 路路通20g 鬼箭羽15g 功效：温阳补肾，活血利水

手指点穴配穴：涌泉 太溪 三阴交 然谷等穴。

通过临床实践，中药熏洗可达补肾、活血、利水之效，配合手指点穴及滚、搓手法治疗，可加强上述疗效，使药物发挥更加充分，缓解症状，提高免疫力，延缓病情发展，提高患者生活质量。

（三）艾条灸

配穴：肾俞 关元 气海 中极 外陵 滑肉门

上述穴位为培补肾精之效，加用艾条灸，可起温阳通络之效，结合现代医学观点，可促进肾脏血流，预防血栓，同时提高肾脏免疫力。【难点分析】中医中药对减轻难治性肾性水肿的临床疗效有待进一步优化。【健康教育指导】 1.注意保暖，避风寒。2.按时服药，定期门诊复查。

3.注意调摄，起居有常，随气候变化增减衣物。4.适当参加体育锻炼，严防感冒。

5.劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。【辩证施护】

一、护理评估

（一）既往饮食结构和习惯、家族史。

（二）病程长短、患者对疾病的认知程度及生活自理能力。

（三）并发症。

（四）心理社会状况。

（五）脾肾气虚证；肝肾阴虚证；脾阳不振证；脾肾阳竭、浊毒水泛证。

二、护理要点

（一）一般护理

1、按中医内科一般护理常规进行。

2、遵医嘱定期检查血糖、尿蛋白及肾功的变化。

3、准确记录24小时出入量，每周定时测体重、血压。

4、减少探视，以防交叉感染。

5、重者卧床休息，轻者适当活动。

6、病情观察，做好护理记录。

7、严格控制血糖，同时要防止出血低血糖。

8、临床蛋白尿者，积极控制影响肾脏功能的因素：预防感冒、感染、心衰等。

9、严格控制血压，尽量控制在130/80mmHg以下水平。

10、严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、舌脉，以及皮肤瘙痒等变化。

（二）给药护理 中药汤剂宜浓煎，少量频服。应用中药保留灌肠时，观察药后效果及反应。并注意保护肛周皮肤。

（三）饮食护理 饮食宜低盐低脂富含优质蛋白之品。

（四）情志护理 鼓励患者消除恐惧、忧虑、悲观等情绪，积极配合治疗。

（五）临证施护

脾肾气虚证：中药以热服，药后盖被发汗，以助药效；脾阳不振证：饮热粥或姜糖水后安卧，以助汗出；脾肾阳竭证：可给予中药煎水代茶饮，以助清热利水；浊毒水泛证：给予解表剂时，需热服。将下肢抬高，减轻水肿。【评价标准】

6.疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。

显效：临床主要症状及体征减轻大于或等于30%，但不足大于或等于50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少大于或等于30%,但不足大于或等于50%。

无效：未达到上述有效标准者。7.症状疗效判定标准

显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻大于或等于50%。有效：临床主要症状积分减轻大于或等于30%，但不足大于或等于50%。无效：临床主要症状积分减轻小于30%，症状无改善或加重。

评价方法：采用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。