护理风险管理报告_加强护理风险管理

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护理风险管理报告

一、护理差错事故风险

（一）风险描述 1．风险类别：战略风险

2．风险定义：护理差错事故风险是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反操作规程，给患者造成精神及肉体的痛苦，或影响医疗护理工作的正常进行；或在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的风险。

3．风险表现：临床上比较常见的护理差错事故有：因执行医嘱不当引发的给药错误，包括用药时间错误、药物剂量或给药途径错误等；因护士查对不当引发的执行医嘱错误，如输错血、输错液；因护理操作不当给患者造成的伤害，如不严格执行无菌操作、药物渗出造成局部组织坏死、应做皮试而未做等造成患者不良后果。4．风险关键成因：

（1）护士责任心不强、规章制度落实不到位、违反操作规程而导致的护理差错是造成护理风险的首要因素。

（2）护理人员缺乏风险意识，在工作中缺少换位思考和患者第一的服务意识，欠缺解决问题、有效避免护理风险的经验与能力。（3）护士技能方面：护士技术水平低、业务生疏、经验不足等，对病人的安全构成威胁。尤其是新业务、新技术的开展，新项目、新设备的引进，不仅对护士形成了较大的工作压力，而且导致护理工作中技术方面的风险加大。

（4）管理方面：护理制度或操作规范不健全或不完善，人员配备不足，工作流程不合理，监督管理不严等，都可使护理风险机会增加。（5）工作环境影响：外界干扰会打乱护理人员的工作程序及思维，而且繁乱的环境可增加护士的焦躁情绪，影响其判断力和行为准确性，导致发生差错事故的风险加大。

（二）风险管控主责部门及相关部门和单位

护理差错事故带来的风险主责部门为护理部，相关部门为医务部、器械科、供应站、物业管理中心、安全环保科、保卫科。

（三）风险管理策略

1．风险偏好：针对护理工作中的重点环节，制定相应的应急预案，采取相应的防范措施，通过加强护理质量管理，最大限度地减少差错事故的发生和对患者造成的损害。2．风险承受度：有效控制较大、较集中的风险因素，减少护理差错，杜绝护理事故。

（四）风险整体应对策略：消除或减少

（五）风险解决方案

1．落实不良事件报告制度。鼓励不良事件无逞罚及时上报，分析查找原因，制定防范措施，从管理、流程、制度上针对性持续改进。2．加强护理质量监督管理，强化规章制度、操作规范的落实，加强风险环节监控，提高护理质量。

3．加强培训：加强风险教育，提高护理人员风险防范意识和能力；加强职业道德教育，强化护理人员责任意识；加强业务技能培训，提高护理人员业务素质及执业能力。

4． 改善工作环境：为患者创造一个舒适安全住院环境的同时为护士创造良好的工作环境。