手术质量管理_医院手术质量管理
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手术质量管理
一、手术分级标准及审批制度
（一）手术可分四类：
1、甲类手术：应用国内外科研成果及临床经验新开展的大型手术或自行设计（经科学实验及鉴定）应用临床的大型手术。
2、乙类手术：为疑难、重症的大型手术。
3、丙类手术：为普通常见的中型手术。
4、丁类手术：为一般常见的小型手术。
（二）手术审批：
1、各类手术（含有创治疗、有创检查）均应由科主任（副主任）审批。
2、可至伤残性手术（如截肢、器官切除等）应由科主任签字，报医务部（科）备案，并经主管院长审批。
3、病情危急需立即手术，无法取得家属（或单位）同意者，应报请主管院长批准，然后施行手术。
二、各级医师手术范围
l、住院医师（包括医士）应熟练掌握丁类手术，担任丙类手术的第一、第二助手。高年资住院医师在上级医师指导下，可担任丙类手术的术者及甲、乙类 手术的助手。
2、主治医师应熟练掌握丙类手术。在上级医师指导下逐步掌握乙类手术，并可担任术者。高年资主治医师要较熟练掌握乙类手术，配合主任医师开展甲类手术，在主任医师的指导下，可担任甲类手术的术者。
3、正（副）主任医师参加或指导下级医师掌握甲、乙类手术；示范操作丙、丁类手术：监督检查下级医师手术操作及手术履量。各级医师具体的手术范围由各医院根据本院人员及疾病谱自行制定，并严格遵守。
三、实施手术规则
l、凡需施行手术的病员，术前要完成常规及必要的检查，并做好术前小结。当患者或家属拒绝某些常规或必要的检查时，应在病历中记录，并由患者或家属签字。
2、乙类以上手术，均需由科主任（副主任）主持进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策，确定术者和助手。术前讨论情况应按规范要求记录在案。
3、重大手术的讨论由科主任主持并请医务部（科）主任、主管院长乃至院内相关科室参加。
4、凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由副主任医师以上人员担任术者，同时应有审批报告报医务部（科）、业务副院长批准，必要时报请院长或上级批准。
5、实行任何手术前都必须由病员家属或单位在“手术知情同意书”中签字同意，紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由经治医师及科主任签字，或经医疗机构负责人或本授权的负责人签字。
6、手术前的各项准备工作，必须及时完成：术前必备的常规检查包括血常规、尿常规、凝血四项、肝功能、空腹血糖、重要脏器B超、胸透、心电图。
7、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。
8、病员去手术室前应摘下义齿，贵重物品应交家属或护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术位、麻醉方式等，然后再施行手术。
9，一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按术者要求协助手术，发现不利于病人的情况时，助手有责任提醒术者意，但必须相互配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者义服从指导。
10、凡涉及司法、交通肇事的伤情处臵、记录、或出具证明时，应准确、谨慎、公正，不得循私舞弊。
11、疑似恶性肿瘤时，应于术中进行冰冻标本病理检查，由病理科在30分钟内出具临时病理报告，严禁口头或电话通知。待经蜡块句诊断后，再由病理科出具正式病理报告。
12、患者在外院进行的各种检查，只能作为参考，应以本院的检查及报告为准。
四、手术质量控制
手术是手术科室对病人实施治疗的主要手段和重要环节，也是检验这些科室技术水平的重要标志。抓好手术治疗质量的检控至关重要，其主要检控点有以下几个方面：
1、耍严格执行手术审批制度；各级医师按规定的手术范围实施手术。
2、择期手术原则上于入院后72小时内应予以实施（特殊病例除外）。急诊手术随到随做。
3、不允许跨专业科室实施手术。不可将无急诊手术适应症的择期手术，按急诊处理。
4、认真做好术前准备。
(1)要做好病人的思想工作，消除病人恐惧心理和不必要的顾虑，增强病人战胜疾病的信心，取得病人和家属的信任与配合。术前（或有创检查及有创治疗目）由经治医师填写“手术知情同意书”，向病人、家属或单位交待病情及手术的有关情况，征得同意并在“手术知情同意书”上签字后方可实施手术。(2)正确及时地作出诊断。
(3)严格掌握手术适应症和手术时机。(4)切实做好术前讨论。
(5)做好一切医疗护理的准备工作。6)做好手术安排。
(7)术前术者和麻醉师要亲自检查病人。
(8)手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。
(9)手术实施前，术者必须再次查对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
5、加强术中管理，按照规程实施手术。
(l)术者、助手、麻醉师、手术护士、巡回护士要产格分工，密切协作，各司其职，各负其责，按照规程，有条不紊地进行手术。麻醉师、巡护士要坚守岗位，在场工作人员因故离岗应征得术者的同意，注意观病人生命体征及全身情况，如体位等。(2)严格无菌操作。
(3)严格按照各种手术操作规范进行手术。
(4)术中因故改变术式或手术范围时应与患者或家属进行术中话，并有文字记录及签字。
(5)严格遵守手术室制度，手术结束前要认真清点器械、敷料，防遗留病人体内。
(6)手术中必须密切观察患者体位及受压部位，各种管路应随时察、管理及调整。
(7)有条件的医院应积极稳妥地开展自血回输工作。
6、做好术后处理，防止并发症。
(l)保证麻醉顺利复苏，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入呼吸道。防止复苏过程中术部受压或病员坠床。有条件的医院应常设术后复醒室。
(2)密切注意病人血压、脉搏及呼吸、严防继发性出血或休克发生。
(3)正确掌握输血、输液等工作，维持体内水分与电解质的平衡。(4)协助病人翻身，鼓励病人咳痰，预防肺部并发症。(5)必要时给以止痛和镇静药。
(6)敷料应得到良好固定，保护伤口，防止感染。
(7)各种导管、引流管必须装臵妥善，保持通畅，防止脱落。(8)及时处理术后腹胀及尿潴留。
(9)注意口腔护理，防止感染，加强饮食管理及营养补充。(10)密切观察病情变化。(11)24小时内完成手术记录。与病房交接管理程序
1、接患者的交接管理程序
①查对病历、通知单各项是否～致。
②识别患者身份，查对腕带标识及内容，与病房护士、患者共同查对手术部位（标识）。
③与病房护士共同检查患者术前准备及皮肤情况，查对带入物品，并交接。
④交接各项无误后在接送手术患者登记本上双签字。
2、送患者的交接管理程序
①与病房护士交接患者：查对腕带内容，确认患者身份，交接术中输液、输血、各种管道、皮肤情况、患者带回物品及剩余血液制品等。
②如影像资料交予家属，由家属确认签字。交接各项无误后在接
送手术患者登记本上双签字。
外科手术术中冰冻标本处臵
l、手术医师应了解术中快速病理诊断的局限性、适用范围、慎用范围及不宜应用范围确定术中快速冰冻病理诊断。
2、如为肿瘤病变，需采取病变最典型部位的组织送检，尽量避免组织过小(≤0 2。1”).3、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。
4、采取标本后，臵于标本袋中（禁用任何固定液馒泡）中并注明手术的部位，重点部位应做标记立即送检。
5、随行的申请单中。除病人一般情况外，要注明冰冻的目的及要求并提供相应的影像学检查（如B超、x线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。外科手术标本处臵
1、手术医师切除的病理标本应童郢』L尘胞—扯放臵于盛有10%中性甲醛的固定液的敞口容器内，送检前请勿自行剖丌，应保持原形全部送检。必须剖丌时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖丌前后情况。
2、固定液的量为标本的5-10倍.3、临床对手术标本有特殊要求吲（如照相等），应提甜通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
4、与标本随行的申请单各项内容，尤其是送检标本内容及要求均应认真填写并由申请医师签字确认。手术趼见如在当时刁；能填写，手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。
质控科 二〇一三年十一月十一日
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