青海油田矿区居民医疗保险实施办法_青海省医疗保险管理局

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青海油田矿区居民医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为规范青海油田矿区居民医疗保险制度，构建油田多层次医疗保险体系，实现人人享有医疗保险的目标，根据国家、青海省、海西州和集团公司的有关政策规定，结合青海油田实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于具有海西州城镇户口的无固定工资（或养老金）收入的青海油田矿区居民。

第三条 青海油田矿区各单位共同建立统一的油田矿区居民医疗保险制度，统一政策标准，统一管理机构，统一使用资金。

第四条 青海油田矿区居民医疗保险体系由城镇居民基本医疗保险和青海油田员工家属补充医疗保险构成。城镇居民基本医疗保险和油田员工家属补充医疗保险政策相互衔接，协调发展。

第五条 青海油田矿区居民自愿参加医疗保险，其保障水平应与海西州和青海油田矿区经济发展水平相适应，并随经济发展逐步提高。

第二章

管理机构与职责

第六条 青海油田矿区各单位联合成立青海油田矿区居民医

2第十二条 城镇居民基本医疗保险基金个人缴费部分由社会保险与就业服务中心统一汇缴到海西州劳动保障部门居民医疗保险基金专户。

第十三条 油田员工家属补充医疗保险资金，根据各单位（包括驻矿单位）实际参保人数，由社会保险与就业服务中心下达油田员工家属补充医疗资金征缴额，油田公司的部分通过结算中心统一办理结算；驻矿单位的部分由驻矿单位直接汇入社会保险与就业服务中心开户银行账户。

第十四条 单位缴纳的油田员工家属补充医疗保险资金，按有关规定列支。

第十五条 油田矿区居民医疗保险基（资）金实行专户管理，专款专用，单独核算。

第十六条 海西州城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，同油田员工家属补充医疗保险资金分开管理和运行。

第十七条 社会保险与就业服务中心要加强油田矿区居民医疗保险基（资）金管理，建立健全预算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基（资）金安全。

第十八条 油田审计部门应定期对油田矿区居民医疗保险基（资）金进行专项审计监督。社会保险与就业服务中心应主动接受审计、财务、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

第十九条 对侵占、挪用、贪污油田矿区医疗保险基（资）金的单位主管领导和直接责任人员，视情节轻重，给予行政处罚，情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

第四章

参保登记

第二十条 青海油田矿区居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止。参保人员的年龄以年度为准确定，即按年对年计算。

每一保险年度开始之前的两个月为居民参保登记和缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记和缴费手续。

第二十一条 青海油田矿区居民应当在参保时按照规定一次性缴纳每一保险年度个人应缴纳的医疗保险费。

第二十二条 参加青海油田矿区居民医疗保险的油田矿区居民，由本人提出申请，到各单位人事劳资部门办理参保登记并缴费。各经办单位认真填写《青海油田矿区居民医疗保险手册》，并收取工本费5元。参保人需提供如下材料：居民户口簿、本人身份证原件，户口簿本人页、身份证复印件各2份；本人近期小二寸照片3张。低保或重度残疾人员参保还须提供相关证明。具体办理参保的单位如下：

一、18周岁以下在校或非在校的油田矿区城镇居民，以女方单位为主办理参保手续。

女方为家属的油田矿区城镇居民，则以男方单位为主办理参保手续。

二、油田离退休人员的家属在离退休管理处办理参保手续。

三、有偿解除劳动合同人员及其退休人员的家属在油田社区办理参保手续。

6级）定点医疗机构250元。

住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由患者自负。补助比例：省级（或三级）定点医疗机构40%，市级（或二级）定点医疗机构55%，县级以下（社区卫生服务中心、一级医疗机构、乡级医疗机构）70%。

封顶线：每人每年累计最高补助额为3万元。

青海油田员工家属补充医疗保险统筹资金，不设起付线，城镇居民基本医疗保险统筹基金起付线以上至最高支付限额以下由个人自付的住院医疗费用和城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，年度内采用分段累加计算。具体报销和个人负担比例如下：

一、1万元—4万元的部分，报销80%；

二、4万元—8万元的部分，报销85%；

三、8万元—15万元的部分，报销90%。

油田员工家属补充医疗保险最高支付限额每人每年15万元。

第二十九条 油田矿区居民在保险年度内在规定的定点医疗机构就医，且项目符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用纳入补助范围。

超出城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的费用，以及在非定点医疗机构就医发生的医疗费用不予补助。

第三十条

油田矿区居民医疗保险由社会保险与就业服务中心自行报销的方式运行。参保居民就医或购药发生的医疗费用报销时，所持有关证件和票据应符合以下规定：

一、城镇居民基本医疗保险经办机构统一核发的《城镇居民基本医疗保险手册》（或IC卡）；

二、出院证（加盖就诊医疗专用章）的原件；

三、诊断证明书（加盖就诊医疗专用章）的原件；

四、各类票据填写清楚患者姓名、日期、药品的名称、单价、金额、治疗项目、服务设施及收款人签章；

五、医疗机构出具的发票必须带有票据监制和收费章（油田内部医疗机构除外）；

六、票据上大小写填写必须一致；

七、票据印章必须齐全，清晰；

八、票据上无涂改（涂改票据视同无效）；

九、其他证明材料。

第三十一条

参保居民患病在油田内部定点医疗机构就医发生的医疗费用，由社会保险与就业服务中心的敦煌、格尔木、花土沟医疗保险服务窗口按规定核销的部分进行日常记账，经汇总后，由社会保险与就业服务中心财务部门统一与就医的医疗机构进行结算。参保居民按规定在油田外医疗机构就医的，发生医疗费用到油田城镇居民医疗保险经办机构核销，具体地点是社会保险与就业服务中心敦煌医疗保险事务所和格尔木医疗保险事务所。驻外办事机构及单位的参保人员医疗费用委托驻外办事机构及单位的财务部门负责报销，并做好费用的登记、审核、统计工作，年终一次性转社会保险与就业服务中心核销。