BA0241病历质量控制实施细则_病历质量控制流程

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BA0241病历质量控制实施细则

病历是医院医疗过程的客观记录，是医院医疗质量管理的重要内容之一，同时也反映出医院管理水平以及医务人员的业务技术素质。加强病历质量管理，是防范医疗纠纷，提高医疗质量，预防和控制医疗差错和事故的关键所在，也能更好地维护医务人员的合法权益，特此制定本细则：

一、病历质量要求：病历必须符合《湛江市第一中医医院中医病历书写手册》中的相关要求。门诊病人就诊应书写门诊病历。所有住院病历、门诊病历及门诊处方书写评价应达90分以上。出院病历应于病人出院后48小时内归档。

二、病历质量控制制度

医院对病历质量采取严格三级控制体系

1、一级质控由医务人员自己主动抓好病历书写，自己质控，控制好病历质量首关。

2、二级质控是由科室质控员抓好科内质控。科室质控员对本科每一份病历和每一名员工的服务质量负责。科室质控员必须严格把好病历质量关，督促主管医师按时按质完成病历，严格按照“住院病历评分标准”对每份病历进行质控，并保证病历按时归档。医师在聘任中高级职称前必须担任一年的质控员工作。

3、三级质控是由医务科进行质控，负责全院医疗环节及终末质量，主要质控形成以随机抽查病历为主，但每月每科到少抽检一份在院病历和一份出院病历。

三、病历质量控制的奖惩办法

1、病历书写优良者，或病历管理优秀的科室，医务科将全院通报表扬，并作为晋升、晋职、评优、进修培养的优先参照标准，同时纳入个人技术档案。

2、违反医院《中医病历书写手册》中的规定者，参照医院《医疗差错处理制度》相关条文追究相应责任。

3、被评为乙级病历的，或未按时完成病历的，或病历未按时归档的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分1分。被评为丙级病历的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分10分。如质控员已指出问题者除外。不合格处方扣减处方医师质控分1分，如因科室管理原因所致的，扣减科主任质控分1分，4、医疗文件存在缺陷而未达差错标准时，经质控告知而再出现同样缺陷的，扣减当事人质控分1分。用药不合理的，每例扣减当事人质控分1分

5、病历如因特殊情况，未能按时完成的，应提前报告科主任；未能按时归档的，应提前报告医务科。

6、以上规定，自发文日起施行。

医务科2008年04月10日