第一季度医疗质量检查情况通报_医疗质量检查情况通报

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2011年第一季度医疗质量检查情况通报

通过第一季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少

问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果

通报如下：

一．医疗质量中存在的共性问题：

（一）病历中的问题：

1、主管医师对见习写的大病历把关不严，不认真修改，故大病历的质量比较差。

2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结

果不进行分析。

3、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行

认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。

4、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。

5、绝大多数科室化验单异常未用红笔进行标记。

（二）三级医师查房制度执行差

大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水

平的提高。

（三）危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥

很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总

结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。1

（四）质控活动及记录情况

全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

二 各科医疗质量中的个性问题

（一）内科：

1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺；

2、个别病历中有不规范术语如“讲话欠利”等；

3、有的病历住院9天仍无主任查房；

4、有的危重病人无讨论记录。

（二）外科、骨科：

1、住院期间异常辅助检查，不复查；

2、手术记录简单，术中情况记录不细致；

3、在病程中换药记录缺如；

4、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱；

5、手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字；

6、住院时间长的病人无阶段小结。

（三）儿科：

1、必要的化验、拍片等检查无；

2、最后诊断签字不及时；

3、疑难病例无讨论；

4、主诉中使用不规范述语。

（四）妇产科：

1、首次病程中病史不详细，体格检查不细致；

2、医嘱中下病危，但无病危病例讨论记载；

3、医嘱中药品使用商品名。

（五）急诊科：

1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；

2、抢救记录不完善；

3、急诊就诊病人登记项目不全；

4、检验单不全。

（六）辅助科室：普遍存在问题是就诊病人登记项目不全，报告单双签名执行的不好，报告单留存不全。

三、整改措施

各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。尽快恢复质控小组活动，把医疗质量放在工作首位。