医患沟通表_医患沟通记录表

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汉川圣爱医院

姓名：abv 科别：内科

床号：19床 住院号：15331275 医 患 沟 通 表

姓名:abv 性别: 女性 年龄: 72岁 入院时间: 2016年8月6日07时30分 沟通时间: 2016年8月6日 沟通参加人员：医方: 医师

患方:abv 沟通内容: 初步诊断： 房颤 高血压病

诊断依据：患者abv，女，72岁，因”头昏心慌10余年，再发加重20余天”入院，查体p 83次/分，bp 150/98mmH，心率86次/分。高血压病史14年余，10年前因冠心病曾入住汉川人民医。2016/08/06我院心电图示房颤。尚需作的进一步检查：头部CT或核磁共振 治疗方案：二级护理，对症支持治疗。需要你配合的问题：配合治疗，遵医嘱。其他（包括诊治难点、可能出现的问题等）: 可能出现治疗无效，病情加重。可能出现重症肺炎、呼吸衰竭、心功能衰竭、大咯血、窒息、脑出血、脑梗死、心肌梗死、肺梗塞、其他重要器官的梗塞、全身多器官功能衰竭等情况，严重时危及生命。发生不可预料的情况，严重时危及生命。经积极完善相关检查仍可能出现诊断不明确，需转上级医院进一步诊治。必要时使用自费或者贵重项目。若有转院要求可随时提出。

沟通结果：患者家属表示理解上述内容并愿意承担相应风险，在我科配合治疗。

患方（签字、按印）： 医方（签字）：

2016年 08月 06日 2016年08月06日

身份证号码:***429 临床诊断: 房颤 沟通地点: 医生办公室

沟通事由: 了解病情及治疗方案

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