儿科患者中常见的用药错误_儿科用药错误
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儿科患者中常见的用药错误
作者：首都医科大学附属北京儿童医院 王晓玲 刘莹 北京大学第三医院 张晓乐 来源：中国医学论坛报 日期：2012-04-13
儿科及新生儿患者有一些独特的疾病，且发生药物不良反应事件的风险也较成年人有所增加，因此，儿科及新生儿患者用药时更易产生错误。
处方适应证错误
典型案例
患儿，男，2岁，主诉：呕吐2天，腹泻1天。患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。入院查体：体温36.8℃，呼吸24次/分，腹软无触痛。实验室检查：白细胞（WBC）6.1×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）51.9%，大便示轮状病毒阳性。诊为：秋季腹泻。医师给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。
分析 儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，但医师使用头孢孟多酯钠静点抗感染。结合本例情况，认为属于违反抗菌药物使用原则的处方错误。
■ 小贴士
1.进行合理使用抗菌药物法规和指导原则培训。
本案例既可能是属于规则基的错误，也可能是属于知识基的错误。但无论基于哪种类型的错误，都可以通过学习培训提高医务人员的认知，减少此类错误的发生。
2.在电子处方系统中建立“防火墙”。
防范上述错误的有效措施之一是在电子处方系统建立“防火墙”，在医师开具相关药品时提示医师注意适应证、给药途径、给药时间，避免用药错误和严重药物不良反应。
3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
用药交待失误
典型案例
患儿，女，3岁，哮喘发作期。由于哮喘患儿需要使用吸入性激素控制症状，鉴于其年龄小无法单独使用布地奈德粉吸入剂的装置，医师让家长购买储雾罐并交代布地奈德粉吸入剂和储雾罐配合使用。但储雾罐不属于药品，不在门诊药房发放，门诊药师交代用药方法时仅仅教育患儿家长各项药品的使用方法，并未告知家长储雾罐应当怎样和激素吸入装置配合使用。患儿再次复诊时，医师发现患儿按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。
分析 儿童医院全部是家长取药，药师见不到患儿，而儿童的用药方法、剂量是按照年龄、体重决定的。由于门诊咨询药师工作繁忙，若未注意患儿年龄，则很容易按照最常规的方式进行用药交代和咨询，而忽视一些少见情况。
■ 小贴士
1.充分地掌握信息与良好沟通。
做用药交待的药师应充分掌握患者信息。在本案例中，患儿年龄信息应显示在处方上，发药药师或咨询药师可能忽略了患儿年龄，未提醒家长购买并使用储物罐，导致患儿用药方法的错误，治疗效果不佳。另一方面，药师在发药交代时，应该确认患儿家长已完全理解，这才是良好沟通的目的。
2.用药交待应规范。
做好用药交待对药师的专业技能和经验都有较高要求，窗口发药的药师为了提高工作效率往往没有足够时间交代全部药品用法用量，加上经验不足，容易遗漏重要注意事项。因此，对药理作用剧烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的药品应规范用药交代的内容，以保证患儿正确、安全使用药品。
处方给药途径错误
典型案例
患儿，男，1个月，主诉：鼻出血1天。查体：鼻衄，四肢淤点淤斑。实验室检查：凝血酶原时间（PT）＞100 s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）＞100 s。诊为维生素K缺乏。医生给予静脉注射维生素K1治疗。患儿用药1分钟后出现气促、喘憋，15分钟后出现红色皮疹。停药后，不良反应的症状、体征消失。
分析 维生素K1注射液说明书提示，本品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1 mg/min；静注过快（超过5 mg/min）可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。病例报告分析显示，95.3%的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。结合本例情况应属于错误的给药途径。
■ 小贴士
1.学习掌握药品知识。
医师对药物知识（尤其是用法用量、禁忌及适应证、注意事项等）的不完全掌握，可能导致处方错误。
2.完善并加强电子处方系统建设。
医院应设有电子处方集、患者特殊信息警示等处方决策支持系统。系统的帮助和提示信息可减少此类差错发生。
3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
给药剂量错误
典型案例
患儿，女，4岁，体重15 kg，主诉：咳嗽7天，发热1天。入院查体：体温38.8℃，呼吸30次/分，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿音。实验室检查：WBC 14.03×109/L，NEUT 85.2%。提示细菌感染可能性大，处方给予头孢氨苄颗粒500 mg/次，一日3次，抗感染治疗。
分析 头孢氨苄为半合成的第一代口服头孢菌素，口服吸收良好，半衰期仅为0.6～1小时，属时间依赖型抗菌药物，应采取一日多次给药形式。头孢氨苄（说明书）成人剂量：250～500 mg/次，每6小时一次；儿童剂量：按体重一日量为25～50 mg/kg，每6小时一次或一日2~4次。根据年龄推算，患儿4岁体重约15公斤，上述处方的一次用量已达到成人剂量（一次500 mg），结合本例情况属于超剂量用药。
■ 小贴士
1.学习掌握药学相关知识。
处于生长发育阶段的儿童，特别是新生儿，无论在生理方面还是药物代谢水平方面，和成人相比均存在较大差异。由于儿童的药物清除率较低，药物中毒的风险更大，因此用药剂量较成人更须准确。
儿童用药剂量应按药品说明书推荐的剂量（每千克或每平方米用量），根据体重或体表面积计算。
2.采用具有错误检识和限制措施的用药管理系统。
合理用药相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对用法用量等严重错误能检识并提供限制措施，如医师工作站可以提供电子说明书或电子处方集等。
3.药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。
给药技术错误
典型案例
患儿，男，4岁，主诉：咳嗽5天，发热1天，体温39℃，伴流涕，诊为上呼吸道感染。门诊医师处方肺炎合剂20 ml，一日3次；阿司匹林泡腾片200 mg/次，需要时服。家长回家后将阿司匹林泡腾片掰成四份，让患儿配合白开水吞服，造成患儿恶心、上腹不适。
分析 由于对胃刺激，阿司匹林一般被制成肠溶片，用水冲服。在用于发热或镇痛时，为迅速发挥疗效，可制成泡腾片，用温开水溶解后服用。泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激，副作用较普通片剂低。而本案中患儿家长的服药方法显然错误。
■ 小贴士
1.加强特殊药品的用药交代。
有些药品用法特殊，需要药师特别叮嘱患儿家长用药注意事项，以防患儿家长按照习惯性用法给患儿服药，出现用药方法错误的情况。如果时间允许，用药交待后还应请患儿家长复述主要内容以保证其正确理解。
2.根据用药交代的需要，药房可制成适用的不干胶标贴，在用药交代的同时贴上标贴，以提示正确用药。
儿科临床用药应注意的问题
严格掌握适应症
由于儿童正处于生长发育阶段，身体各方面比较娇嫩，组织器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵袭的能力极弱。因此选择药物时应充分了解患儿的生理和病理情况，严格掌握适应症，精心挑选疗效确切、安全、不良反应小、服用方便、价格低廉的药物。特别要注意对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物，尽可能少用或不用。选用抗菌药物时，原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验的结果而定。急需治疗的患儿在未获得病原菌及药敏试验结果前，可根据患儿的临床症状、感染部位、发病场所、发病季节、原发病灶、基础疾病等认真推断最可能的病原菌，并结合当地细菌的耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，待获得细菌药物敏感试验结果后，应立即给予调整。根据儿童生理特点，选择适当给药途径
给药途径不仅影响药物的吸收，也关系到药物的分布和药物发挥作用的快慢、强弱及作用持续时间。应根据儿童各生长发育阶段的生理特点，慎重选择适当的给药途径。
常用给药途径可分消化道给药和非消化道给药两大类。
2.1 消化道给药（1）口服给药：口服给药是最方便、最经济、最安全的给药方法，除了作用于胃肠道局部的药物外，都要经消化道粘膜吸收以产生预期的药理作用。口服给药的吸收可受许多因素的影响，不易溶解及吸收慢的药物可能吸收不规则、不完全；刺激性的药物可引起恶心、呕吐；易被胃酸或消化道酶破坏的药物不能口服给药；食物等胃肠道内容物的量和性质可影响药物吸收；此外还受pH与肝首过作用的影响。由于影响口服吸收的因素较多，剂量不如注射剂准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿，口服给药受到一定限制。（2）口腔给药：口腔粘膜上皮为多层扁平上皮细胞，仅舌表面及口唇部有角化现象，粘膜由脂质构成，能允许脂溶性药物通过。口腔粘膜分布有许多血管，口腔吸收药物通过颈内静脉到达心脏，不存在首过作用。口腔给药有舌下给药与颊粘膜给药。对于易在胃酸中灭活或存在首过作用而不适宜口服的药物可考虑口腔给药，如用于哮喘的异丙肾上腺素、治疗心绞痛的硝酸甘油等。（3）直肠给药：直肠在大肠下部，适用剂型为栓剂与部分灌肠剂。药物从直肠下部吸收后，不经过肝脏直接进入体循环，从而可保证那些易在肝脏代谢的药物的有效性。脂溶性的药物在直肠易于吸收，即分子型比离子型容易吸收。
2.2 非消化道给药（1）静脉注射：药物直接进入体循环，不存在吸收问题，且可准确调节剂量，还可用于注射大容量及有刺激性的药物，尤其适用于急救，但较易发生不良反应。油剂或不溶性药物不能静脉注射。（2）动脉注射：药物可直接到达作用部位，适用于某些肿瘤化疗药物，但操作复杂，不常使用。（3）肌肉注射：水溶性药物很快吸收，其吸收与局部血流量有关，可注射中等容量药物，但不宜注射矿物油剂。（4）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混悬液。不宜用于大容量药液，其吸收亦与局部血流量有关。（5）椎管内注射：药液直接进入脑脊腔，不易透过血脑屏障的药物可由此途径给药，也用于某些局部麻醉药，操作也较复杂。（6）呼吸道给药：经肺泡毛细血管吸收，吸收面积大、速度快，主要用于某些麻醉药与哮喘治疗药。如为固体药物，其吸收与颗粒粒径关系较大。（7）透皮给药：药物经皮吸收与药物分子量大小以及脂溶性等有关。透皮吸收比较安全、方便、病人痛苦少，但这种制剂工艺较复杂。目前已上市者不太多，但发展迅速。3 根据儿童的个体差异，严格掌握用药剂量
儿科用药剂量的计算，历来是儿科医务人员十分关注的问题。用药后总希望病人体内的血药浓度尽快达到并保持在治疗浓度范围之内，为此需要根据药物代谢动力学参数，结合病人具体情况制定给药方案。积极开展血药浓度监测，根据测得的血药浓度设计和调整给药方案，是最有效的科学用药方式，但目前在我国一般医院普遍开展血药浓度监测还受到一定的条件限制，故主要还是以经验用药为主。由于儿童机体发育不够成熟，其药动学、药效学、药物感应性与成人相比都有它的特殊性，个体差异大，许多药物儿童剂量的计算，需视药物的性质而定。
常用药物剂量计算方法种类很多，可根据药物的特性选用。
3.1 根据儿童体重计算用药剂量 许多儿科常用药物的儿童与新生儿公斤体重剂量是已知的，对这类药物剂量的计算，比较简单，以公斤体重剂量乘以体重公斤数即可。这种方法比较方便、实用，是目前最常用的方法。儿童用量=儿童剂量×体重。
（1）体重的估算：进行实际称量，结果准确，故为临床所常用。但对大多数门诊病儿，特别在冬季脱衣不便，实施称量有一定的困难，可根据年龄，对体重进行估算，视儿童营养状况适当增减。
（2）公斤体重剂量的选择：有些药物用途或给药途径不同，公斤体重剂量可能不同，需根据用药目的、给药途径选择相应的公斤体重剂量。有些药物，公斤体重剂量可在一定范围内进行选择，一般情况可选择中间平均值计算所需剂量。计算结果不一定是整数，为了方便用药需根据该药物制剂规格，稍加调整。年长儿，特别是学龄儿童，算出的剂量往往稍微偏高，可采用公斤体重剂量偏下或下限值。有时算得的剂量可能比成人剂量还大，实际给药时不得超过成人剂量。幼儿按公斤体重剂量计算所得结果，往往稍为偏低，可采用公斤体重剂量偏上或上限值计算。此外还需结合临床经验或病情适当增减，例如营养不良，对药物敏感性增加，应酌情减量，Ⅰ度营养不良者减15%～25%, Ⅱ度营养不良减25%～40%。有些药物，其公斤体重剂量在不同的文献有一定出入，可能是由于研究方法不同或个体差异所致，可进行比较研究后选用，一般情况可以近期国内权威性的文献为准，必要时可测血药浓度后选择。
3.2 根据成人剂量折算 新药或其他缺乏儿童或新生儿公斤体重剂量资料的药物，可根据成人剂量按体重比例折算方法计算儿童剂量，但方法比较粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小，应用时宜结合具体情况适当调整。儿童用量=成人用量×儿童体重/100。
3.3 按体表面积折算剂量 按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各年龄段包括新生儿及成人的整个阶段。
按体重折算剂量与按体表面积折算剂量，存在一定差异。一般认为体表面积法计算儿童剂量比较合理，但计算起来比较麻烦，其前提是需要准确的儿童体重与身高数值。实际工作中，对每一病人特别是门诊病人测量体重与身高较难做到，只能根据年龄估算，所以按体表面积计算剂量，不大方便，故临床上目前仍然较普遍采用按千克体重剂量计算剂量。
3.4 利用小儿药物动力学参数计算剂量 近年来，随着临床儿科药学特别是儿童药代动力学研究的进展和儿童血药浓度测定的开展，利用儿童药代动力学研究得到的参数来设计临床给药方案，计算用药剂量，并根据血药浓度测定结果进行调整，使患儿体内药物浓度尽量达到有效治疗范围而又不引起毒性反应的水平上，并在此浓度范围内维持一定的时间，结果令人满意，使经验用药提高到科学用药的水平上。血药浓度测定普遍开展目前尚有一定难度。有些药物具有可测的治疗作用指标，如血压或心率变化等，可通过这些指标的变化来计算或调整剂量，不一定需要测定血药浓度；还有一些药物的作用与血药浓度关系不密切或系局部用药，也没有必要测定血药浓度。药物剂量与血药浓度及药物效应之间的关系还可受到药物的生物利用度、个体差异等因素的影响，情况较复杂。用药时如能运用药物动力学研究成果和参数，例如有效药物治疗浓度范围、半衰期等计算用药剂量，估算用药后某一时刻体内所剩药量或体内药物浓度，即使比较粗糙，亦有助于科学用药。
3.5 其他 有些药物剂量适应幅度较大，如复方甘草合剂、驱蛔灵、硫酸镁等可按年龄递增。有些药物，如消化药、蓖麻油等仅分婴儿与儿童剂量，有些药物的剂量对整个儿童期都一样，如甲苯咪唑、大蒜素等，甚至和成人一样。有的药物应用目的不同，剂量亦不同，如阿司匹林。有的根据病情，剂量有所不同，如肾功能受损时，应根据受损程度减少剂量。所以，计算药物剂量时应根据具体情况进行分析，根据小儿生理特点、病情轻重、药物作用及适用范围，结合临床经验，酌情应用，不可机械地千篇1律。
根据儿童和药物特点，注意给药方法
4.1 根据儿童生理特点，注意给药方法 给儿童用药，应因势利导。根据儿童年龄不同阶段生理特点和自主能力不同，采取适当的给药方法。特别是口服药，新生儿、婴幼儿吞咽能力较差，吞服片剂有一定困难，且大多不愿服药，稍有不慎还可误入气管。因此新生儿和婴儿最好给予滴剂，幼儿可给予糖浆剂、合剂、混悬剂等液体制剂，学龄儿童可给予片剂、胶囊等，并注意色、香、味，以减少或避免婴幼儿服药不合作等情况。喂药时还要耐心、仔细，防止药物的溅洒、量取误差等引起的给药剂量不准。同时口服给药要防止呕吐，切不能采取硬灌等粗暴方法，以防意外。
4.2 根据药物特点，注意给药方法（1）给药时间：特别是口服药，很多药物的吸收可受儿童生理变化和食物影响，因此根据药物的特点，制订给药时间非常重要。（2）给药次数：药物都有各自的半衰期，应该根据药物的半衰期，制订给药次数，必要的话还应明确告知两次用药的间隔时间。（3）给药浓度和速度：应严格按药物要求配置适当的浓度和给予适当的注射速度。（4）给药方法不少缓释片是不能分割或磨碎使用的，特别是儿童应用时应注意。（5）药物相互作用 严密观察儿童用药反应，防止药物不良事件发生
儿童应激能力较差，对药物较敏感，极易发生药物不良事件，在用药期间应密切观察患儿用药后的变化，以免由于药物不良反应造成严重后果。
