2.4.2压疮诊疗及护理规范_压疮诊疗及护理规范

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2.4.2压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范

一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断

1、瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、溃疡期：又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）坏死溃疡期；坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部组织扩展侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼，严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗

原则：局部治疗为主、辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗

1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出，看似脓性渗出，但没有气味，这是药物和创面作用的结果，是正常反应。

3）浅度溃疡期：清洁创面、促进愈合。

A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合预防感染。

B、在无感染情况下：伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时：用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

五、护理

1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间，必要时使用气垫床。

2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环：定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。

4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。

6、健康教育：做好心理护理、鼓励患者主动运动。

7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。