中银(备案)N96号团体补充住院医疗保险_团体住院补充医疗保险
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中银保险有限公司 团体补充住院医疗保险条款
总则
第一条
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单、被保险人名册等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条
凡身体健康，能正常工作或劳动的团体成员，可作为本合同的被保险人。被保险人的配偶、子女可作为本合同的连带被保险人。被保险人投保年龄应为6个月到65周岁，续保可到70周岁。
第三条
凡已参加当地基本医疗保险且对被保险人有保险利益的机关团体、企事业单位或其它合法团体均可作为投保人，向保险人投保团体补充住院医疗保险。
第四条
除非本合同另有约定，补充住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条
因疾病导致的保险事故，其等待期为30日；续保或因意外伤害导致的保险事故无等待期。第六条
在本合同保险责任有效期内，保险人承担以下保险责任：
一、被保险人因意外伤害事故，或因首次发生的疾病在保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人就其每次住院符合投保当地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的住院医疗费用中的个人自付部分，在本合同该被保险人对应的保险金额内，对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付住院医疗保险金。
具体的免赔额、赔付比例在保险合同中载明。如保险合同未载明，保险人按照每次0元免赔额、100%的比例进行赔付。但无社保时按双方约定。
二、保险人给付的住院医疗保险金，意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第180日止，疾病住院治疗最长可至保险期满之日起第30日止，但累计给付金额达到本合同对应的保险金额时，保险人对该被保险人在本合同下的保险责任终止。
三、当被保险人住院治疗跨两个保险年度时，保险人以保险事故发生日当年度本合同对应的保险金额为限给付住院医疗费用保险金。
四、若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单获得赔偿的，被保险人应先向对方请求给付或者赔偿。保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本合同的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。
五、保险人对每一被保险人所负给付住院医疗保险金的责任以保险合同上所载每一被保险人的医疗保险金额为限，一次或累计给付保险金额达到补充住院医疗保险金额时，保险人对该被保险人本合同下的保险责任终止。
责任免除
第七条
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担赔偿保险金责任：一、二、三、四、五、投保人的故意行为；
被保险人犯罪或拒捕；被保险人抗拒依法采取的刑事强制措施；
被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
六、被保险人因妊娠、异位妊娠、流产、分娩、不孕不育症（包括人工授孕、试管婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症；
七、职业病；
八、九、被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常、精神疾病、特定传染病、被保险人因医疗事故导致的伤害；
被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；
十、被保险人以职业运动员身份参加的运动，或被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
十一、被保险人因所患未如实告知的既往症（包括受伤、异常症状和疾病）；
十二、核爆炸、核辐射或核污染；
十三、战争、军事行动、恐怖主义活动、*或武装叛乱；
十四、被保险人因心理咨询、矫形、配镜、任何原因所致的牙齿修复或牙齿整形、整容和美容手术、视力矫正手术、安装及购买残疾用具（轮椅、假肢、助听器、假眼等装配）
十五、被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理、其他非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗；
十六、牙科治疗或手术，但意外伤害事故所致不在此限；
十七、被保险人在非认可的医疗机构就诊发生的医疗费用；
十八、当地基本医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的自费药品及自费诊疗项目；
十九、保险单中特别约定的除外疾病所致的医疗费用。发生上述情形第一条，保险人有权解除合同，并不退还保险费；
发生上述情形第二条至第三条，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，保险人不退还该被保险人保险费；
发生上述情形第四条至第十四条，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止。如该被保险人未发生保险金给付的，保险人退还该被保险人未满期净保费；如已发生保险金给付的，保险人不退还该被保险人保险费。
保险金额和保险费
第八条
一、保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
二、保险金额由投保人与保险人双方约定，并在保险单中载明。
三、除另有约定外，投保人应在订立合同时一次交清保险费。经保险人同意分期交费的，投保人须在合同订立时交付第一期保险费。保险费依据保险金额与保险费率及费率调整系数计收，并于保险合同上载明。
保险期间
第九条
本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。
除另有约定外，本合同保险期间为一年，保险人仅对保险期间内发生的保险事故承担赔偿保险金责任。
保险人承担的保险责任自保险人同意承保、收到保险费并签发保险单的次日零时起一年。保险责任开始时间是保险人承担赔偿保险金责任的时间。
保险人义务
第十条
订立本合同时，保险人应当向投保人说明合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立本合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十一条
本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第十二条
保险人知道有解除合同事由之日起，超过三十日不行使而消灭。发生保险事故的，保险人承担赔偿或给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任。
第十三条
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十四条
保险人收到保险金申请人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知保险金申请人。情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人，对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十五条
保险人自收到赔偿的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务第十六条
除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。第十七条
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
投保人应向保险人提供最近三年被保险人群的人员变化、医疗费用支出情况的有关数据和资料。第十八条
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第十九条
在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收保险费。另有约定除外。
被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还保险费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还保费。另有约定除外。减少后的被保险人人数不足5人时，保险人有权解除本合同，并按约定退还未满期净保费。
第二十条
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付第二十一条
一、保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）保险金赔偿通知书；
（二）保险单、其它保险凭证正本；
（三）被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；
（四）保险金申请人身份证明；
（五）认可的医疗机构出具的入出院证明；
（六）认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其它医疗仪器检查报告的医疗诊断证明书（包括但不限于诊断全称、病历和治疗过程）、医疗费用收据原件、结算明细表和处方正本及医疗纪录、住院证明正本；
（七）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
二、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
三、当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时，保险金申请人可以书面形式向保险人申请退还医疗费用收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后退还收据原件。
四、如被保险人在社保机构、保险公司或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，保险金申请人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。
第二十二条
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十三条
因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十四条
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。
合同解除
第二十五条
本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。
一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和材料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单正本或其它保险凭证
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明；
二、投保人要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
一、保险人：指中银保险有限公司。
二、团体：指中国境内具有五人或五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。
三、子女：六个月以上至十八周岁以下未参加工作的身体健康的子女。
四、个人自付部分：投保当地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准中基本医疗保险可报销的剩余部分，任何情况下不包括自费药品及自费诊疗项目。
五、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础的实足年龄。
六、续保：指投保人在前一保险年度期满前30日至期满后30日内提出继续投保申请，并经保险人审核同意其继续投保。续保自保险人收取保险费的次日零时起生效。投保人在前一保险年度期满30日后提出的继续投保视作新投保。
七、认可的医疗机构：
在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
在中国境外（包括香港、澳门、台湾）是指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构：
（一）主要运营目的是向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；
（二）在一名或若干名医生的指导下为病人治疗，其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊；
（三）维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗，并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备；
（四）有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。但不包括以下或类似的医疗机构：
（一）精神病院；
（二）老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；
（三）健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
八、住院治疗：指符合被保险人所参加的基本医疗保险待遇的治疗，可以包括住院、门诊特定项目、指定慢性病中的一种或多种，但无论被保险人所参加的基本医疗保险是否包括普通门（急）诊，本合同所指的住院治疗均不包括。
九、未满期净保费：未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-25%）。经过天数不足一天的按一天计算。
十、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
十一、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
十二、攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
十三、武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
十四、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
十五、特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。
十六、患艾滋病或感染艾滋病病毒：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
十七、遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
十八、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
十九、无有效驾驶证:指下列情形之一：
（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（二）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（四）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（五）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（六）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
二十、无有效行驶证：指下列情形之一：
（一）机动车被依法注销登记的；
（二）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；
（三）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。二
十一、然人。
二十二、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。9
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