肾造瘘_肾造瘘术

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肾盂造瘘术后的护理

2013届大理学院实习生李典双

一、概述

经皮肾盂造瘘术(percutaneousnephrostomy,PCN)在泌尿外科有着广泛的应用,如上尿路梗阻的引流,尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道,为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等。肾盂造瘘术的目的是引流肾盂，改善肾功能，减轻肾盂和肾实质感染，但术后肾盂又可因造瘘而反复感染，影响肾功能。因此，这种手术只能作为缓解梗阻的抢救措施。

二、适应症

1、输尿管因某种原因梗阻（如损伤或结核等），全身情况不允许用其他方法解除梗阻者。

2、肾积脓，全身情况不允许作肾切除术，或有其他原因必须保存病肾者。

3、膀胱癌晚期，使两侧输尿管堵塞者。

4、肾结石取石术后

三、肾盂造瘘术和肾造瘘术手术步骤

1、切口:经第12肋缘下切口，切口可稍缩短。

2、插管引流:在皮质较薄的部位切开肾实质。切口宜小，只要能通过一把止血钳，将蕈状导尿管插入肾盂即可进行引流。

如果肾皮质比较厚，则可先在肾盂后面作一纵形切口，伸入一弯止血钳，从肾下极偏后侧向外穿出肾实质，夹住蕈状导尿管将其引入肾盂内。

3、缝合：用肠线缝合肾盂切口及肾切口，造瘘口外置香烟引流

四、禁忌症

1、难以纠正的严重的凝血机制障碍(肝功衰竭或多系统脏器功能衰竭)

2、脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者

3、严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;

4、未纠正的重度糖尿病和高血压患者;

5、极度肥胖

6、服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术

7、疾病晚期或濒死。

五、并发症及护理

1、感染:术后应用敏感抗生素如喹诺酮类、头孢类等。

伤及周围脏器胸腔损伤:术后患者若出现胸痛、呼吸急促、紫绀等，应及时通知医生，并给予吸氧、胸腔闭式引流、加强抗感染等治疗。导尿管堵塞:患者术后尿道黏膜水肿引流不畅，难以保持肾内低压状态，一般都需留置尿管，若其堵塞，可先挤压导尿管或行膀胱冲洗清除血块。

2、肾周积液:原因可能是术中冲洗液较多流到肾周或造瘘管周围外渗，造成的腹膜刺激征，引起腹胀、全腹压痛、反跳痛，护理观察的要点是注意腹部体征，引流管内引流液性状及体温的变化，及时给予半卧位、禁食、通便，必要时根据医嘱给予胃肠减压，通过药物及以上处理，24h症状基本可以减轻或消失。如持续发热、肾区红肿，需行切开引流。

六、术后护理

1、严密观察生命体征，术后测血压、脉搏、呼吸、体温q1h平稳后酌情测量。注意观察肾造瘘管内引流液的量、颜色、性质，并做好记录，一般患者术后肾造瘘管夹闭1～2h，可起到较好的止血作用，若血凝块堵塞肾造瘘管且患者无特殊不适，可不必冲洗造瘘管或取出血块，血块可在1～2天自行溶解，尿液可得到正常引流。

2、患者术后应嘱其卧床2～3天或尿液变清方可下床活动，若肾造瘘管内尿液颜色突然加深可将其夹闭1～2h并绝对卧床，若持续性血尿伴肾绞痛者可肌注阿托品及曲马多等，并可输全血及冷凝集等。如经上述处理仍不奏效者可经肾动脉插管行肾动脉分支选择性栓塞治疗或行肾切除术。

3、患者一般用硬膜外麻醉故手术后进食、水有两种情况:第一，手术顺利，术中出血较少，冲洗液外渗不多可在手术后6～8h后进食流质，如有腹胀痛则禁食12h;第二，术中不顺，冲洗液外渗较多，后腹膜刺激征较重，则禁食24～48h，如腹胀较严重则需胃肠减压。患者术后第2天应多饮水，日饮水量应达2000ml以上，以减轻血尿，并多进食新鲜富含纤维素的蔬菜、水果，防止便秘。

4、有效固定管道防止脱落 因肾盂是扩大的输尿管上段部分，对造瘘管支持物少，故易脱出，引流管脱出后很难返回原通道，为防止此情况的发生，术中应以4号线缝吊一针固定在皮肤上，患者在床上将造瘘管放松弛，以免在翻身 或活动时将引流管挣脱。下床活动时拿好引流袋并低于造瘘口，以防尿液返流，引流袋应每天更换1次。

5、若患者常感觉肾区疼痛不适且血尿加深或转清、时间延长，说明造瘘管插入过深，可根据术后X线片，将造瘘管拔出至合适长度，使症状减轻或消失。

6、造瘘口的护理 ：敷盖造瘘口的敷料应保持清洁、干燥，如有污染、渗透应及时更换。

7、肾造瘘管拔除后的护理 ：肾造瘘管一般放置3～5天，拔管前24h将其夹闭，若无不适可拔管，如有肾区胀痛可放开夹闭3～4h再行夹闭，若拔管后造瘘口有尿液流出可嘱患者俯卧，并更换敷料。