市医院医技组应备目录_医院医技人员考核细则

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制度目录

4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。

4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。4.15.4.2 4.15.4.4 4.15.4.5 4.15.5.1 4.15.5.1 4.16.1.2 4.16.2.2 4.16.3.1 4.16.4.1 4.16.4.1 4.16.4.1 4.16.4.3 4.16.4 4.16.4.4 4.16.4.5 4.16.5.1 4.16.6.1 4.16.6.1 4.16.6.1 4.16.6.1 4.16.6.1 4.16.6.3 制定复检制度并保留相关的复检记录。

检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

有试剂与校准品管理的相关制度。有试剂及校准品使用登记制度。

病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

有完善的医师专业水平定期考核制度。

有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。

有规范病理诊断的相关制度与流程。有上级医师会诊制度，并有相应记录。

有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。

及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。4.16.4.4 有完整资料证实上述制度得到有效执行。

有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件

有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。

有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。相关人员知晓本岗位相关制度与流程。

标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收

人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。

4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。

4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。

4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。

4.16.6.9

病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。4.17.2.1 建立各项规章制度和技术操作规范。

4.17.2.1 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。4.17.3.2 有重点病例随访与反馈相关制度。

4.17.4.1 有放射安全管理相关制度与落实措施。

4.17.4.1 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

4.17.4

有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

4.18.5.1 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）4.18.5.3 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。

4.18.5.4 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。4.18.5.4 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。4.18.6.1 有输血相容性检测的管理制度与程序。

4.18.6.1 有相容性检测实验质量管理制度与程序。

4.19.1.1 有上述组织（医院感染管理部门、医院感染管理组织）的工作制度与职责。

4.19.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

4.19.1.2 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。4.19.1.2 4.19.1.2 4.19.1.2 4.19.3.2 4.19.5.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3 4.19.6.1 4.19.6.1 4.19.7.1 4.19.7.1 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。

有抗菌药物合理使用管理组织与制度。有抗菌药物分级管理制度及具体措施。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。