胸腔置管引流腹腔置管引流_胸腔置管引流术

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北京协和医院

手术/操作/特殊治疗知情同意书

姓名： 性别：

一，病情及所需手术/操作/特殊治疗

医生已解释如下病情(诊断)：

上述情况需如下手术/操作/特殊治疗： 一，胸腔穿刺、置管引流术 二，腹腔穿刺、置管引流术

二，手术/操作/特殊治疗风险

上述手术/操作/特殊治疗有如下风险/并发症：

一，胸腔穿刺、置管引流术 1.局部感染或全身感染；

2.局麻药过敏，药物毒性反应； 3.穿刺部位局部出血血肿；

4.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；

5.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺； 6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；

7.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；

8.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命； 9.肺水肿；

10.其他不可预见的情况。二，腹腔穿刺、置管引流术 1.局部感染或全身感染；

2.局麻药过敏，药物毒性反应；

病案号

年龄：

科室：

3.穿刺部位局部出血血肿； 4.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；

5.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿

刺失败，可能需要再次穿刺；

6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；

7.留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱

等；

8.穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜

炎；

9.穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏

等；

10.腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 11.其他不可预见的情况。

胸腹腔置管知情同意书

三，相关替代治疗方案

医生已充分解释如下相关替代治疗方案： 保守治疗

医生已充分解释选择相关替代治疗方案的如下风险：

1、无法明确诊断

2、无法支持治疗

3、病情恶化，甚至死亡

四，医生声明

我已向患者本人/近亲属/代理人解释如下情况：

 目前病情发展程度及治疗的必要性  所需治疗及其风险

 相关替代治疗方案及其风险  上述风险发生后的可能后果

我已给予患者本人/近亲属/代理人如下机会：

 询问上述情况的相关问题及其他问题 我认为患者本人/近亲属/代理人已了解上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书

(医生签名)

我确认以下内容：

 医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

 我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。 我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。

 我确认本人具备合法资格签署本同意书。 我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。 医生已解释替代治疗方案及其风险。

 医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

 我了解医生无法保证该手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

 医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

 我了解术中可能留取影像资料，资料可能被用于教学(影像资料将被处理，无法从中识别患者)。

 我已就患者病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案提出相关问题。医生已回答相关问题。我对医生的回答感到满意。如您确认以上内容志愿选择第一项中所述手术/操作/特殊治疗，请签字

（请与横线上抄写：同意）

(患者本人/近亲属/代理人签名)

(签字日期)

如您确认以上内容并自主决定拒绝第一项中所述手术/操作/特殊治疗，请签字

（请与横线上抄写：拒绝）

(签字日期)

(患者本人/近亲属/代理人签名)

(签字日期)

五，患者本人/近亲属/代理人意见

北京协和医院

手术/操作/特殊治疗知情同意书