红十字医院创建无烟单位控烟监督员巡查员工作记录_控烟监督员巡查记录表

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创建“无烟单位”控烟监督员/巡查员工作记录

所（科）名称： 剑河县红十字医院填写日期：年月日

1．是否看到所（科）负责人在办公区域吸烟？否

2．是否看到所（科）成员中有人在办公区域吸烟？否

3．是否看到有人劝阻吸烟？是

4．是否看到有来访者在所（科）吸烟？是

5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是

6．是否看到该所（科）成员中有人敬烟？否

7．是否看到该所（科）成员中有人接受别人的敬烟？否

8．是否看到本所（科）成员在所（科）办公区域以外的其他公共场所？

如有，请填写该场所名称卫生间

9．所（科）所辖范围是否有明显禁烟标志？是

10．所（科）所辖范围是否看到烟头？否

11．所（科）所辖范围是否摆放烟具？否

12．所（科）所辖范围是否闻到烟味？否

13．所（科）负责人是否有人吸烟？否

14．所（科）负责人是否有人戒烟？是

15．所（科）其他成员是否有人戒烟？是

16．是否组织职工学习控烟知识？是

如有，是否有记录？是

填表人：黄鹏李建德郑少兵

填表日期：2013年4月 16日

是