12月引流护理_体外引流护理

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引流护理讲义

«临床护理实践指南2011版»

日期：2014年1月4日 时间：16:30 主讲：闫列林

引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为、过程和办法。临床上应用的引流管种类很多，多用于导尿、伤口引流、胸腔、腹腔、脑室、胃肠道、胆道引流等。引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外，引流的护理旨在保证引流的有效性，防止术后感染，促进伤口愈合。在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅，妥善固定，详细记录引流的颜色、。性质和量得变化，以利于对患者病情的判断。

一、胃肠减压的护理

（一）评估和观察要点

评估患者的病情，意识状态及合作程度。

2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况；了解有无食道静脉曲张。3.评估胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况。4.观察引力液的颜色、性质和量。5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。

（二）操作要点

1.协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。

2.润滑胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。3.证实胃管在胃内后，固定，并做好标记。

4.正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，以免堵塞管口和损伤胃黏膜。5.保持胃管通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水冲管。6.固定管路，防止牵拉，并保证管路通畅。7.记录24h引流量。

8.口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min。9.给予口腔护理。

10.必要时雾化吸入，保持呼吸道的湿润及通畅。11.定时更换引流装置。

12.拔管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。

（三）指导要点

1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法。2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。

（四）注意事项

1.给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。

2.插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入。

3.食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措施。

4.长期胃肠减压者，每月更换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。

二、腹腔引流的护理

（一）评估和观察要点 1.评估患者的病情及腹部体征。

2.观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。3.观察伤口敷料处有无渗出液。

（二）操作要点

1.引流管用胶布“S”形固定，防止滑脱，标示清楚。2.引流液位置必须低于切口平面。

3.定时挤捏引流管，保持引流液通畅，防止引流管打折、扭曲、受压。4.观察引流液颜色、性质，发现引流液量突然减少或增多、颜色性状改变，患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。5.准确记录24h引流量。6.定时更换引流袋。

（三）指导要点

1.告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。2.告知患者出现不适及时通知医护人员。

（四）注意事项

1.拔管后注意观察伤口渗出情况，渗出液较多应及时通知医生处理。2.观察有无感染、出血、慢性窦道等并发症。

三、“T”管引流的护理

（一）评估和观察要点

1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹痛、黄疸等。

2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大小便颜色；“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。

3.观察引流液的颜色、性质和量。

（二）操作要点

1.引流管用胶布“S“形固定，标识清楚。2.引流袋位置必须低于切口平面。

3.保持引流液通畅，避免打折成角、扭曲、受压。4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时，可用氧化锌软膏保护。5.观察胆汁颜色、性质，并准确记录24h引流量。6.定时更换引流袋。

（三）指导要点

1.告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。2.告知患者出现不适及时通知医护人员。

3.如患者需带“T”管回家，指导其管路护理及自我监测方法。4.指导患者进清淡饮食。

（四）注意事项

1.观察生命体征及腹部体征的变化，及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。2.“T”管引流时间一般为12～14天，拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1～2天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。

四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理

（一）评估和观察要点

1.评估生命体征、腹部体征及病情变化，包括黄疸情况，如皮肤、巩膜颜色及大、便颜色，肝功能恢复情况等。2.观察引流液的颜色、性质、量。

3.观察PTCD引流管周围皮肤及伤口敷料情况。

（二）操作要点

1.妥善固定引流管，防止脱出；对躁动不安的患者，应有专人守护或适当约束。2.引流袋位置应低于切口平面。3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲。4.准确记录24h引流量。5.定时更换引流袋。

（三）指导要点

1.告知患者更换体位时防止引流管脱出或受压的措施。2.告知患者出现腹痛、腹胀情况时，及时通知医护人员。

3.如患者需带PTCD引流管回家，指导其管路护理及自我监测方法。4.根据患者病情，给予饮食指导。

（四）注意事项

1.PTCD术后注意观察有无血性胆汁流出，术后1～2天胆汁呈混浊墨绿色，以后逐渐呈清黄色或黄绿色。若胆汁引流量突然减少，应检查引流管是否脱出，通知医生处理。

2.重度梗阻性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行PTCD术，将胆汁引出体外，减轻黄疸，改善肝脏功能；胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管，指导患者及家属进行PTCD引流的自我管理。

五、伤口负压引流的护理

（一）评估和观察要点

1.评估患者病情变化，生命体征。

2.观察引流是否通畅、引流液颜色、性质、量。3.观察伤口敷料有无渗出液。

（二）操作要点

1.妥善固定引流管，防止脱出。2.遵医嘱调节压力，维持有效负压。

3.保持引流液通畅，避免打折成角、扭曲、受压。4.准确记录24h引流量。

（三）指导要点

告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压的措施。

（四）注意事项

拔管后注意观察局部伤口敷料，发现渗出，及时通知医生处置。

六、胸腔闭式引流的护理

（一）评估和观察要点

1.评估患者生命体征及病情变化。2.观察引流液颜色、性质、量。

3.观察长管内水柱波动，正常位4～6cm，咳嗽时有无气泡溢出。4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。

（二）操作要点

1.连接引流装置，使用前检查引流装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。

2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并保持直立。

3.定时挤压引流管，引流液多或有血块则按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流瓶中液体倒吸；如接有负压装置，吸引压力适宜，过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。4.根据病情尽可能采取半卧位。

5.引流装置应保持密闭和无菌，保持胸壁引流口处得敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生更换。

6.根据病情需要定时准确记录引流量。

7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，床旁备血管钳，更换时必须夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔引起气胸。

（三）指导要点

1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。

2.鼓励患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。

（四）注意事项

1.出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。

2.水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。

3.引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。

4.患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液面下；

外出检查前需将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管。

5.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气，皮下气肿，伤口渗液及出血等症状，有异常及时通知医生。

七、心包、纵膈引流的护理

（一）评估和观察要点

1.评估患者意识状态、生命体征及病情变化。2.观察引流液的颜色、性质、量。

3.观察长玻璃管内水柱波动，正常为4～6cm。

（二）操作要点

1.连接吸引装置，使用前检查吸引装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。2.保持引流管通畅，防止赌馆，避免受压、扭曲或打折。

3.引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm。4.保持管道密闭无菌，防止逆行感染。

5.患者清醒后可抬高床头15°，循环稳定后取半坐卧位。6.记录单位时间内引流量及24h累积引流量。

7.引流装置定时更换，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，有外渗及时通知医生更换。

8.床旁备血管钳。

（三）指导要点

1.告知患者心包、纵膈引流的目的、配合方法。

2.告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压等措施。

（四）注意事项

1.术后当日每30～60min挤压引流管一次，若引流液多或有血块则按需正确挤压，防止堵塞；如接有负压装置，吸引压力一般1.5～2.0KPa。

2.手术当日2～3h引流管内出现大量鲜红色的血性液体，如成人＞300ml/h，小儿＞4ml×体重（kg）/h，且无减少趋势，及时通知医生。

3.引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，患者血压下降、心率增快呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状，考虑心包填塞的可能，应及时通知医生。4.发现引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞，应立即通知医生。5.患者下床活动时，须将引流管夹闭，以防导管脱落、漏气或液体返流。6.拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗液及出血有异常及时通知医生。

八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理

（一）评估和观察要点

1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。2.观引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。3.观察伤口敷料有无渗出。

（二）操作要点

1.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。

2.脑室引流瓶（袋）入口出应高于耳道10～15cm；硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。

3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。

4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。5.记录24h引流量。

6.定时更换引流装置。

（三）指导要点

1.告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。

2.告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋位置，保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。

（四）注意事项

1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24～48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。

2.引流早期（1～2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。3.观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否堵塞。

4.翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。

5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。

6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。

围手术期护理

围手术期是围绕手术的一个全过程，从决定接受手术治疗开始，直至基本康复，包括手术前、手术中及手术后的一段时间。手术能治疗疾病，但也可能导致并发症和后遗症。患者接受手术，要经历麻醉和手术创伤的刺激，机体处于应激状态。任何手术都会使患者产生心理和生理负担。因此，围手术期护理旨在为患者提供身心整体护理，增加患者的手术耐受性，使患者以最佳状态顺利度过围手术期，预防或减少术后并发症，促进患者早日康复。

一、术前护理

（一）评估和观察要点

1.评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。

2.评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。3.了解女性患者是否在月经期。4.了解患者对疾病和手术的认知程度。

（二）操作要点

1.向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。2.帮助患者了解手术、麻醉相关知识；可利用图片资料、宣传手册、录音、录像或小讲课等多种形式介绍有关知识，手术方式，麻醉方式等。

3.向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。4.做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。

5.根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记。

6.做好身份识别标志，以利于病房护士与手术室护士进行核对。

（三）指导要点

1.呼吸功能训练：根据手术方式，指导患者进行呼吸训练，教会患者有效咳嗽，告知患者戒烟的重要性和必要性。

2.床上排泄：根据病情，指导患者练习在床上使用便器排便。

3.体位训练：教会患者自行调整我为何床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；根据手术要求训练特殊体位，以适应术中和术后特殊体位的要求。4.饮食指导：根据患者病情，指导患者饮食。

5.肢体功能训练：针对手术部位和方式，指导患者进行功能训练。

（四）注意事项

1.指导患者及家属阅读手术须知。

2.对教育效果需进行评价:患者能否正确复述术前准备相关配合要点，能否正确进行功能训练；护士应注意观察患者情绪变化，评估患者有无焦虑状态，焦虑是否减轻或消除。

二、术中护理

（一）评估和观察要点

1.根据不同的手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。

2.评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。

3.术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。4.评估手术需要的物品并将其合理放置。5.评估手术间的消毒隔离方法。

（二）操作要点

1.护士常规检查手术室环境，保证所有电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。

2.运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对，同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行评估记录；通过交谈缓解患者的紧张情绪。

3.根据不同手术，评估并准备适合于患者的手术辅助设备、器械和辅料，按规范化布局进行各类仪器的摆放。

4.连接各仪器，使其处于功能状态、建立静脉通路，在实施正确体位的同时，确保静脉通路、尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全放置。5.手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份。

6.手术体位的安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，注意做好患者隐私的保护。

7.手术过程中要给予患者必要的保温措施。8.限制手术室内人员数量。

9.巡回护士应密切观察患者的反应，及时发现患者的不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作。

10.巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后术闭共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录，术中如有添加及时记录。

11.患者出手术室前需再次评估，保证各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅，伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。

（三）指导要点

指导患者熟悉手术间的环境，了解手术过程。

（四）注意事项

1.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

2.体位安置要安全合理，防止坠床或损伤；保护患者受压皮肤，预防压疮的发生，做好交接班并记录。

三、术后护理

（一）评估和观察要点

1.了解麻醉方式、手术方式及术中情况。

2.观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量，皮肤受压情况等。

3.观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿储留等常见的术后反应，并遵医嘱给予处理。

（二）操作要点

1.根据患者手术和麻醉方式，采取适当的卧位。2.观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况。3.连接各种治疗性管路，妥善固定，保持通畅。4.根据需要给予床档保护和保护性约束。5.观察并记录病情变化。

6.遵医嘱给药控制疼痛，增进舒适。7.协助床上翻身、扣背。8.根据病情选择适当的饮食。

9.根据患者的恢复情况进行术后康复指导，实施出院计划。

（三）指导要点

1.根据病情知道患者适量活动，合理膳食。

2.告知患者严格按医嘱服用药物，如有疑问及时与医师取得联系。3.知道患者及家属保护伤口、造（瘘）口及个引流管的方法。4.根据患者病情及手术方式，指导患者进行功能锻炼。

（四）注意事项

1.从生理、心理、社会等方面为患者提供整体护理服务。

2.可运用患者经验分享、专题讲座等多种教育手段讲解术后配合的相关知识并对教育效果进行评价。