ICU血流感染病原菌及其耐药性分析_icu耐药菌分析
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ICU血流感染病原菌及其耐药性分析
大连医科大学附属一院 罗运山 万献尧
【摘要】目的 了解ICU中血流感染病原菌临床分布特点及其耐药性，以指导临床合理用药。方法 采用美国Becton Dickinson公司生产的Bactec 9120血培养仪和德国Siemens公司生产的Microscan WalkAway 96全自动细菌鉴定药敏系统对血流感染患者的血标本进行微生物培养和药敏试验，比较排位前5位细菌耐药特征。结果 124例血流感染患者共检出149株病原菌，革兰阳性（G）菌83株，占55.7%；革兰阴性（G）菌63株，占42.3%；真菌3株，占2.0%。其中ICU感染菌112株，占75.2%；G球菌55株（占49.1%），G杆菌55株（占49.1%），真菌2株（占1.8%）。引起血流感染的主要病原菌依次为洋葱伯克霍尔德杆菌（33株，29.5%）、表皮葡萄球菌（31株，27.7%）、肺炎克雷伯杆菌（7株，6.3%）和金黄色葡萄球菌（7株，6.3%）、人葡萄球菌（6株，5.4%）和鲍曼不动杆菌（6株，5.4%）、铜绿假单胞菌（5株，4.5%）和溶血葡萄球菌（5株，4.5%），提示G菌中以洋葱伯克霍尔德杆菌为主，G菌中以血浆凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌为主。G球菌对万古霉素的耐药率为0.0%。结论 近5年多来ICU内血流感染患者病原菌分布G菌与G菌基本持平。在G菌中以血浆凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌为主；在分离到的G菌中以洋葱伯克霍尔德杆菌为主。
【关键词】血流感染；细菌培养；细菌耐药；ICU ＋—
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血流感染是ICU常见的感染性疾病，起病急、病死率高，严重威胁患者的生命。尽管近年来大量新型抗菌药物应用于临床，但血流感染的发生率和病死率并未减少，且其耐药菌株
[1,2]逐渐增多。据报道，ICU中血流感染的发生率为1%，粗病死率27%~53%。美国1980～199
4[3]年间因此病而住院的患者每年呈10.5%的速度递增。因此，了解血流感染患者病原菌的分布和对常用抗菌药物的耐药情况，对指导临床用药、提高治愈率、降低病死率均有非常重要的意义。笔者对我科2004年1月~2009年9月间，诊断血流感染且血培养阳性的124例患者进行回顾性调查分析，并对其中排位前5位的细菌进行耐药特征分析，现报道如下。材料与方法
1、标本来源
回顾性调查分析2004年1月～2009年9月间ICU中124例血流感染住院患者，共分离出病原菌149株。
2、微生物培养
采用美国Becton Dickinson公司生产的Bactec 9120血培养仪。
3、药敏试验
采用德国Siemens公司生产的Microscan WalkAway 96全自动细菌鉴定药敏系统。
4、医院感染诊断标准
对血培养分离出的149株病原菌，进行回顾性调查分析并根据病历记录和2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》进行ICU内、普通病房获得性血流感染的诊断。结果
1、ICU内、普通病房血流感染病原菌种类及其构成比
124例血流感染患者，共分离出149株病原菌。其中分离出2株者12例，3株者5例，4株者1例。在ICU内发生的血流感染89例，共分离出病原菌112株，其中分离出2株者10例，3株者5例，4株者1例。普通病房发生的血流感染35例，共分离出病原菌37株，其中分离出2株者2例。
＋—分离出的149株病原菌中，革兰阳性（G）菌83株，占55.7%；革兰阴性（G）菌63株，占42.3%；真菌3株，占2.0%。其中，ICU内发生血流感染的病原菌，G球菌55株，占49.1%；—＋G杆菌55株，占49.1%；真菌2株，占1.8%。普通病房血流感染的病原菌，G球菌28株，—占75.7%；G杆菌8株，占21.6%；真菌1株，占2.7%。发生于ICU内的病原菌共112株，占75.2%；入住ICU前的病原菌37株，占24.8%。病原菌的检出时间为2~100天，平均14.3天。
表1 ICU及普通病房血流感染病原菌种类及其构成比
病原菌 G杆菌
洋葱伯克霍尔德杆菌 肺炎克雷伯杆菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 G球菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 人葡萄球菌 溶血葡萄球菌 肠球菌 耳葡萄球菌
真菌 光滑假丝酵母菌 白假丝酵母菌
合计 +—
＋
ICU
株数 55 33 7 6 5 4 55 31 7 6 5 4 2 2 1 1 112
构成比 49.1 29.5 6.3 5.4 4.5 3.6 49.1 27.7 6.3 5.4 4.5 3.6 1.8 1.8 0.9 0.9 100.0
普通病房 株数 8 1 2 0 2 3 28 13 2 7 1 5 0 1 1 0 37
构成比 21.6 2.7 5.4 0.0 5.4 8.1 75.7 35.1 5.4 18.9 2.7 13.5 0.0 2.7 2.7 0.0 100.0
ICU+普通病房 株数 63 34 9 6 7 7 83 44 9 13 6 9 2 3 2 1 149
构成比 42.3 22.8 6.0 4.0 4.7 4.7 55.7 29.5 6.0 8.7 4.0 6.0 1.3 2.0 1.3 0.7 100.02、ICU、普通病房血流感染患者的基础疾病和危险因素
发生于ICU内的89例血流感染患者基础疾病情况见表2，且这些患者均有中心静脉置管、机械通气等危险因素；发生于普通病房的35例血流感染患者，基础疾病情况见表3，部分患者存在误吸、化疗等危险因素。
表2 ICU内血流感染患者的基础疾病 基础疾病 肺部感染、ARDS
肿瘤 冠心病、心衰 多发性外伤 消化道疾患 脑血管疾病
其他疾病（中毒、手术等）
合计
例数 19 13 12 11 8 8 18 89
构成比（%）
21.3 14.6 13.5 12.4 9.0 9.0 20.2 100.0
表3 普通病房血流感染患者的基础疾病 基础疾病 肺部感染、ARDS
肿瘤
例数 6 6
构成比（%）
17.1 17.1
冠心病、心衰 脑血管疾病 消化道疾患 多发性外伤
其它疾病（足坏疽、手术等）
合计4 2 2 9 35
17.1 11.4 5.7 5.7 25.7 100.03、药物敏感试验 ＋—G球菌、G杆菌对常用抗菌药物的耐药情况分别见表
4、表5；多重耐药率高。
表4 主要G球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）
抗菌药物 头孢呋辛 阿莫西林/棒酸 环丙沙星 庆大霉素 头孢唑啉 克林霉素 呋喃妥因 苯唑西林 青霉素 四环素 复方新诺明 万古霉素 氧氟沙星 阿奇霉素 氯霉素 左氧氟沙星 替考拉宁 奎奴普丁/达福普丁
利奈唑胺 亚胺培南 红霉素 利福平 氨苄西林 链霉素 金黄色葡萄球菌 n 4 9 9 9 9 9 6 9 9 9 9 9 4 4 8 8 4 4 4 5 5 5 5 耐药株数6 7 7 6 7 0 6 9 5 2 0 3 4 0 6 0 0 0 3 5 0 5
—+
凝固酶阴性葡萄球菌 n 31 64 64 65 65 65 32 64 65 65 65 65 31 31 61 63 30 32 32 34 34 34 32
耐药株数 26 58 54 38 58 42 0 59 64 21 41 0 24 28 25 41 2 1 0 33 34 4 31
耐药率 83.9 90.6 84.4 58.5 89.2 64.6 0.0 92.2 98.5 32.3 63.1 0.0 77.4 90.3 41.0 65.1 6.7 3.1 0.0 90.1 100.0 11.8 96.9
n9 9 9 96 2 6 6 7 7 9 9
肠球菌 耐药株数
6 6 4 05 0 2 0 6 4 6 5
耐药率
88.9 66.7
66.7 44.4 0.0
25.0 83.3 33.3 0.0 85.7 57.1 66.7 55.6
耐药率 75.0 66.7 77.8 77.8 66.7 77.8 0.0 66.7 100.0 55.6 22.2 0.0 75.0 100.0 0.0 75.0
60.0 100.0 0.0 100.0
表5 主要G杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）
大肠埃希菌
抗菌药物
n 7 3 7 7 7 耐药株数 1 2 0 4 3
耐药率 n 14.3 0.0 57.1 42.94 9 9 8
肺炎克雷伯菌 耐药株数 5 3 6 7 8
耐药率 62.5 75.0 66.7 77.8 100.0
n 6 2 6 6 6
鲍曼不动杆菌 耐药株数 2 1 2 3 1
耐药率 33.3 33.3 50.0 16.7
n 35 22 41 37 41
假单胞菌属 耐药株数 33 13 31 24 20
耐药率 94.3 59.1 75.6 64.9 48.8 替卡西林/棒酸 左氧氟沙星 阿米卡星 氨曲南 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 环丙沙星 庆大霉素 亚胺培南 哌拉西林 妥布霉素 复方新诺明 头孢哌酮/舒巴坦
美罗培南 头孢呋辛 头孢西丁 氯霉素 氨苄西林/舒巴坦
氨苄西林 头孢唑啉 阿莫西林/棒酸 加替沙星 6 7 7 7 7 7 7 4 7 6 7 3 7 3 4 4 4 4 4 3 3 4 6 4 0 1 6 3 6 2 1 2 2 2 3 4 2 0 3
50.0 42.9 57.1 85.7 57.1 0.0 14.3 85.7 75.0 85.7 28.6 14.3 28.6 75.0 50.0 75.09 9 9 9 9 9 9 5 9 6 5 5 9 4 5 5 4 48 8 8 6 0 5 9 2 2 1 0 5 8 1 4 5 4 0 3
88.9 88.9 88.9 88.9 66.7 0.0 55.6 100.0 40.0 22.2 16.7 0.0 100.0 88.9 25.0 80.0 100.0 80.0 75.06 6 6 6 6 4 6 2 6 5 5 4 4 4 22 1 1 5 1 0 2 2 2 1 1 1 4 3 2
16.7 33.3 16.7 16.7 85.3 16.7 0.0 33.3 0.0 33.3 20.0 20.0 25.0 100.0 75.0
37 41 41 41 41 40 38 24 37 32 31 16 17 175 21 31 36 11 3 21 23 4 3 4 12 16 3
67.5 13.5 51.2 75.6 87.8 26.8 7.5 55.3 95.8 10.8 9.4 12.9 75.0 94.1 17.6
哌拉西林/他唑巴坦 7
100.0 5 讨论
随着医疗技术水平的不断提高，各种介入性诊疗方法和微创技术的广泛开展，免疫抑制剂的广泛应用，放化疗以及长期广谱﹑强效抗菌药物的应用等均为血流感染的发生创造了条件，及时掌握本地域、本科室血流感染的病原菌及其耐药性对指导治疗具有十分重要作用。[4]Lepper等研究表明，实行全院监测药物消耗量与细菌耐药率，对及早发现耐药菌株极为重要，只有这样才能及时发现耐药菌株发生的原因，并及时针对原因予以控制。
血流感染是导致患者死亡的重要原因之一，而血培养又是诊断血流感染的重要依据，亦可及时反映治疗效果，临床应重视对疑为血流感染的患者及时进行血液培养，最好在应用抗菌药物前采集血液；如果已经应用了抗菌药物，最好在下一次应用抗菌药物前采集血液，并使用含有能中和抗菌药物的树脂血液培养瓶采集。为提高培养阳性率，最好同一天的不同时间段采集2~3份血液送检。同时根据培养结果早期有效的抗菌药物治疗可明显降低严重感染
[5]和感染性休克患者的病死率。
2004~2009年5年多血流感染患者血液标本共分离出149株病原菌。发生于ICU内血流
＋—感染的病原菌112株，其中G球菌55株，占49.1%；G杆菌55株，占49.1%。说明ICU内
＋—血流感染患者病原菌分布G菌与G菌基本持平。分离到的血流感染常见病原菌依次为洋葱伯克霍尔德杆菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌、鲍曼不
—动杆菌、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌等。在分离到的G菌中以洋葱伯克霍尔德杆菌为主，—＋共33株，占G菌的60.0%；在G菌中以血浆凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）中的表皮葡萄球＋菌为主，共31株，占G菌的56.4%。
＋—发生于普通病房血流感染的病原菌37株，其中G球菌28株，占75.7%；G杆菌8株，＋占21.6%，说明普通病房血流感染患者病原菌分布以G球菌为主。分离到的血流感染常见病
—原菌依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌等。在分离到的G菌中以大
—＋肠埃希菌为主，共3株，占G菌的37.5%；G菌中仍以CNS中的表皮葡萄球菌为主，共13＋株，占G菌的46.4%。有报道，院内血流感染病原菌由上世纪60、70年代的G菌为主到目前的G菌逐渐增加[6][7]—，而Lakshmik等报道院内血流感染病原菌仍以G菌为主，达53.3%，然而Wisplinghoff[8]＋等报道则以G菌为主，可达65%，这可能是不同地区之间引起血流感染的病原菌构成比例
[1]有所不同之故。病原菌的检出时间为2~100天，平均为14.3天。这与Warren等报道的平均检出时间为15天接近。
＋G球菌中以葡萄球菌属为主，其中又以CNS中的表皮葡萄球菌为主。本组研究未发现耐万古霉素葡萄球菌，说明万古霉素仍是目前治疗葡萄球感染的最有效药物之一，但国外已发
[9]现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌菌株。葡萄球菌对呋喃妥因、替考拉宁、奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等药物敏感性均在90.0%以上，而对青霉素类，大环内酯类，红霉素耐药率均高于90.0%，提示这些药物目前已不适合作为葡萄球菌感染的经验性用药。CNS既往认为系与人体皮肤、黏膜共栖的非致病菌，且因不产生血浆凝固酶，毒性较弱，曾被误认为极少致病，但近年来由于侵袭性操作（如中心静脉置管、气管插管术、导尿、纤支镜治疗等）的应用增多，尤其是ICU患者的免疫功能低下，由此类细菌导致的感染明显增多。本研究亦表明此类细菌为医院感染的重要菌株，感染途径主要为静脉置管、气管插管及皮肤接触等。研究证明CNS可产生黏质物，后者在致病和耐药方面起着重要作用。黏质物有助于CNS的黏附定植，还可作为一种物理屏障阻止抗菌药物向细菌细胞渗透，同时CNS具有抗吞噬作用，比其他细菌更易生存并繁殖。且黏质物也是一种毒力因子，有异物存在或创伤时CNS在其黏
[10]＋质物的作用下极易引起感染。但也有文献报道，在G菌中，如金黄色葡萄球菌，耐药性
[11]的产生主要是由DNA旋转酶的GyrA亚单位和拓扑异构酶Ⅳ的ParC亚单位突变引起。本研究中肠球菌属也占有一定的比例，此菌广泛分布在自然界，常栖居在人、动物的肠道和女性生殖道，为常见条件致病菌。本资料统计的肠球菌未见耐万古霉素菌株，其敏感性达100.0%，对四环素、氯霉素、奎奴普丁/达福普丁的敏感性为55.6%～75.0%，而对氟喹诺酮类、青霉素类、庆大霉素、红霉素等的耐药率均达66.7%以上。值得注意的是本研究中肠球菌对庆大霉素的耐药率为66.7%，说明肠球菌的耐药率并不低，提示我们在临床工作中对肠球菌感染患者，用药时应慎重，以免给治疗带来不利。
—G杆菌中假单胞菌属分离率最高，其次为肺炎克雷伯杆菌，而大肠埃希菌也占相当的比——例。在G杆菌中，除鲍曼不动杆菌对环丙沙星耐药率为16.7%外，其余G杆菌对氟喹诺酮类均呈现出59.1%以上的耐药趋势，这可能与近些年来氟喹诺酮类药物的大量应用有直接关系。假单胞菌属耐药机制非常复杂，包括外膜孔蛋白的缺损、碳青酶烯酶的产生和药物外排泵出系统的表达等，其对哌拉西林/他唑巴坦最敏感，耐药率为7.5%；其次为头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、头孢他啶、氯霉素、美罗培南、亚胺培南，耐药率为9.4%～26.8%；其余耐药率均达51.2%以上，尤其是头孢西丁、替卡西林/棒酸、妥布霉素，耐药率达94.1%以上。由表5可见，大肠埃希菌对常用抗菌药物的敏感性以亚胺培南和阿米卡星最敏感，耐药率为0.0%，其次为美罗培南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦，耐药率为14.3%，而头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁，头孢吡肟、头孢他啶耐药率在28.6%～42.9%，对其余抗菌药物的耐药率均达50.0%以上。而肺炎克雷伯菌以碳青酶烯类为最敏感，耐药率为0.0%；其次为头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、氯霉素、妥布霉素，耐药率在16.7%～40.0%；对其余抗菌药物的耐药率均≥55.6%，其中头孢吡肟、哌拉西林、头孢曲松、氨苄西林耐药率为100.0%，应引起临床医生的高度重视，避免应用不敏感的抗菌药物。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌均可产超广谱β-内酰胺酶（ESBL），ESBL大多是由质粒介导的，除对青霉素类、头孢菌素类及单环β-内酰胺类抗菌药物耐药外，产ESBL菌往往同时携带其他抗菌药物如氨基糖苷类、[12]磺胺类的耐药基因。同时大肠埃希菌作为医院感染的常见致病菌，随着抗菌药物尤其是第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等）在临床上的广泛应用，继产ESBL之后，又出现质粒介导的AmpC酶，其水解底物范围更广，耐药菌株往往同时携带氨基糖苷类、—＋氟喹诺酮类、氯霉素、磺胺类等抗菌药物的耐药基因，可同时存在多种耐药机制，常呈现多重耐药的特点。本研究发现头孢菌素类、青霉素类抗菌药物的加酶抑制剂的复合制剂较不加酶的耐药率低，这是由于大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌有相当数量的菌株能产ESBL。对鲍曼不动杆菌敏感性较高的抗菌药物是亚胺培南、头孢吡肟、头孢噻肟、环丙沙星，均为83.3%，而对氯霉素、庆大霉素、头孢西丁的耐药率分别达75.0%、83.3%和100.0%，本研究尽管检出鲍曼不动杆菌数较少，但有报道鲍曼不动杆菌的检出率呈平稳上升趋势，该菌常对多种药
[13]物耐药而使治疗更为困难。
由于目前真菌培养技术的滞后，使真菌血流感染的早期诊断非常困难，从而导致血流感染患者不能得到早期治疗，最终导致了高病死率，由于此研究的真菌株数较少故在此不做讨论。
总之，对病原菌的分布及耐药性的监测，是临床了解血培养病原菌和耐药动态的重要途径，临床需及时掌握血流感染的细菌分布及其对抗菌药物的耐药现象和动态，对合理应用抗菌药物具有重要指导意义。同时根据血培养药敏结果选择合适抗菌药物治疗，避免滥用抗菌药物，减少耐药菌株的产生，这样既可迅速控制感染，又可预防耐药菌株的增加和扩散。
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