厦门市工伤保险待遇审核结算办法_工伤保险待遇及结算

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厦门市工伤保险待遇审核结算办法 发布时间: 6/30/2006----厦门市工伤保险待遇审核结算办法

总 则

第一条 为了加强工伤保险医疗费用及待遇审核管理，根据国务院《工伤保险条例》（以下简称《条例》）和《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》（以下简称《实施规定》）等规定，制定本办法。

支付项目、范围

第二条 下列工伤保险待遇项目，由经办机构从工伤保险基金直接列支：

（一）工伤医疗费；

（二）工伤康复费；

（三）辅助器具配置、维修及更换费；

（四）劳动能力鉴定检查费；

（五）一次性伤残补助金；

（六）伤残津贴；

（七）生活护理费；

（八）丧葬补助金；

（九）一次性工亡补助金；

（十）供养亲属抚恤金；

（十一）一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的补助费。

第三条 下列工伤保险费用支出，按年度预算计划经财政部门核准后从工伤保险基金中划拨，专款专用：

（一）劳动能力鉴定费；

（二）工伤保险事故预防费。

第四条 下列情形之一的工伤职工，符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的医疗费用，1 由工伤保险基金支付：

（一）停工留薪期内、延长停工留薪期间、医疗依赖及旧伤复发期间在工伤保险协议医疗机构就医的；

（二）因工出差期间发生工伤事故，就近在当地医疗机构急救就医的；

（三）经社会保险经办机构批准转外就医的；

（四）职业病在职业病诊治机构就医的；

（五）急诊、急救处置期间先到就近医疗机构（非工伤协议医疗机构）急救治疗的。

第五条 经劳动能力鉴定确认、经办机构核准康复的，在康复医疗和职业康复期间，符合工伤康复管理规定或协议项目的康复费用，由工伤保险基金支付。

第六条 经劳动能力鉴定确认或经办机构核准的辅助器具配置、维修或更换的费用，由工伤保险基金按国家、省、市有关规定的标准支付。

第七条 《厦门市企业职工工伤保险暂行办法》实施之前在本市退休、退职并患有职业病的职工，在《实施规定》实施后经劳动能力鉴定达到伤残等级和生活护理等级的，其治疗职业病的医疗费和生活护理等级费，由工伤保险基金支付。

办理程序、时限

第八条 工伤保险待遇的审核结算，按照市、区两级社会保险业务管辖分工的有关规定办理。

第九条 职工遭受事故伤害或者患职业病经劳动保障行政部门认定为工伤，且经社会保险经办机构核实受伤当时参保已经生效、有效的，由工伤保险基金给付待遇。

第十条 用人单位、工伤职工应当在收到劳动能力鉴定结论后的六十日内向社会保险经办机构提出工伤保险待遇申请。

申请工伤保险待遇时，应提供以下资料，并交验原件：

（一）填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；

（二）工伤确认表（书）原件；

（三）劳动能力鉴定书（属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》）原件；

（四）身份证复印件；

（五）医疗机构提供的医疗费发票和住院费用总清单原件；

（六）病历、出院小结复印件，或死亡证明和户籍注销证明复印件；

（七）职工社会保障卡；首次参加工伤保险的职工（3个月内）发生工伤，还应出具地税部门已受理的登记申报单；

（八）属建筑企业参保职工的，应提供职工《职业技术资格等级证书》复印件；

（九）申请定期待遇（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标志的银行卡复印件。

第十一条 属下列情形之一的，除按第十条规定提交材料外，还应提供以下相应资料：

（一）因伤情严重或情况特殊，有延长停工留薪期的，需提供劳动能力鉴定机构出具的《延长停工留薪期确认书》原件；

（二）因伤情治疗需要使用特殊诊疗项目、药品目录的，提供社会保险经办机构核准的《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；

（三）属旧伤复发的，提供劳动能力鉴定机构出具的《旧伤复发确认书》原件；

（四）停工留薪期满后仍继续治疗的（医疗依赖），提供劳动能力鉴定机构出具的《医疗依赖确认书》原件；

（五）转外就医的，提供社会保险经办机构核准的《厦门市工伤保险转外就医审核表》原件；

（六）属职业病的，提供职业病诊断机构出具的《职业病诊断证明书》复印件；

（七）康复医疗的，提供劳动能力鉴定机构出具的《康复治疗确认书》和社会保险经办机构核准的《工伤职工康复计划表》或《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；

（八）首次配置辅助器具的，提供劳动能力鉴定机构出具的《配置辅助器具确认书》；维修或更换辅助器具的，提供社会保险经办机构出具的《厦门市工伤保险职工购置安装康复器具核准表》以及维修或更换、配置辅助器具票据原件；

（九）因恢复功能进行整容整形的，提供劳动能力鉴定机构出具

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