德国医疗社会保险体系历史改革过程及现状_德国急救医疗服务体系

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德国医疗社会保险制度变迁过程回顾

1883年，德国制定了《疾病社会保险法》，该法的通过标志着德国法定社会保险制度的建立，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生。这一制度的主要特点是通过社会共同筹资、建立风险分摊制度，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。德国的医疗保险制度是由法定医疗保险、私人保险以及法定护理保险组成。其中法定医疗保险是德国医疗保险的主干，法定医疗保险属于强制性社会疾病保险，目的是为国民提供基本的医疗保障。该保险的主要特点是：(1)参保人群覆盖面广；(2)在资金筹集和费用支出方面既体现了团结互助的原则，又体现了自我负责原则。

此后的一百多年间，德国的医疗社会保险制度随着社会意识形态的变化和针对特定的问题进行了一系列的变迁和改革，下面是按照时间顺序划分的几个时代的医疗社会保险制度变迁过程。

一、纳粹时期

纳粹时期（1933-1945），社会保险制度的基本结构包括扩医疗融资和服务提供均维持不变，并且有一定程度的完善。1941年，法定健康保险的范围扩展到了领区退休金的人群；1936年规定，疾病保险基金在法律上有义务为投保人和赡养对象提供住院服务，并且为赡养对象的住院服务支付大部分费用。

尽管社会保险制度的结构保持了连续性，法定健康保险的基本原则——为国民提供基本医疗保障——却被废除了。由于政治上的需要，希特勒在德国国内煽动反犹太情绪，导致纳粹对犹太人的大规模驱逐、迫害和屠杀。在这样的大环境下，犹太人从法定健康保险获得服务和现金补助、意外事故保险和老年保险越来越受限制，甚至被拒绝。

并且，在纳粹政权时期，卫生保健的管理和主要参与者之间的力量平衡发生了变化。疾病保险基金、社区卫生服务、处理福利或健康卫生教育的非政府组织以及保健专业机构都集权并服从于德国纳粹工人党任命的领导人。之后，权利的重心越来越从基金向医师转移。1933年，疾病保险基金中的社会主义者、犹太人和多数工人代表都依法被开除。门诊医师组织不断壮大，1934年建立了国家医师协会，它们可以自行进行医师注册而不用和疾病保险基金组织谈判。但实际上，医师在在意识形态上得到提高，但1939后它们服务的对象受到限制，实际工作专业受控于公共卫生官员。

二、第二次世界大战后

1945年德国投降，纳粹主义结束，自此卫生保健也和其他所有德国社会结构部门一样，分解成两个独立不同的组织系统。被西方联盟占领的三个区域变成德意志联邦共和国，东德的苏维埃区域变成德意志民主共和国。

1、原德意志民主共和国时期的国家卫生服务

东德国家卫生服务体系的建立受到了苏联较强的干预作用。其医疗体系是一个受魏玛时期公共卫生服务的社会卫生学传统和苏联、瑞典、英国卫生保健体系的影响的新模型，采取强制的方式来控制传染性疾病，是中央集权的，政府主导的卫生保健制度。

当地社区给居民提供预防服务，包括卫生健康教育、儿童和孕妇的保健以及糖尿病、精神疾病等慢性病的特殊治疗。这些服务通过各州提供的综合社会支持提供补助。

在这样的制度下，民主德国很快建立起来了令很多国家羡慕的卫生保健制度。但由于经费不足、人员短缺和无法获得现代化设备，从20世纪70年代开始，民主德国的卫生保健制度就逐渐落后于西方工业化国家了。

2、德意志联邦德国时期社会保险体制

联邦德国的社会保险体制基本上延续了之前的模式。两德分裂后，西德的疾病保险基金、工会和社会民主党开始为建立健康、养老和失业的单一法定保险进行游说，从而为和已经在不同地区享有垄断权的门诊医师的谈判中增加砝码。然而保守的基督教民主党赢得了1949年第一次大选，之后直到1955年，国家层面上基本上恢复到魏玛共和国时期的卫生服务体制。疾病保险的保险费由雇主雇员平摊，工商和残疾的保险由雇主完全支付，工会获得50%的代表权。私人门诊医师被授予与权利、全力和职责相对应的垄断权。

之后的1955-1965年是医师、疾病保险基金、媒体和卫生产品公司联盟意图推翻降低成本结构的改革做斗争的时代。1965-1975，由于卫生服务价格和工资的上涨（包括从宗教命令到时速人员的转变）、人口统计学趋势、对使用更昂贵的设备的补贴以及卫生保健服务和基层组织的现代化更新和扩充，卫生服务费用出现了快速的增加。20世纪70年代出现了面向社会、心理治疗和护理服务扩展的改革，主要是由私人非盈利组织在社区层面实施。另外，农民、残疾人和学生被引入到法定健康保险的保护之下。石油危机后（1975年前期开始），持续的费用增加受到了财政投资的卫生保健提供方的批评。1977年，德国进入了法定健康保险的成本控制时期，健康保险费用限制条理的引入结束了卫生保健支出快速增加的时期，特别是在住院部门。自1977年以来，卫生保健领域成本控制的主要目标都是为疾病保险基金和提供者寻求稳定的筹资，而这也成为了德国之后几十年改革的主旋律。

三、德国统一后的卫生服务改革

两德统一后，医疗改革的主要内容集中在：降低两德之间的社会保险体制的差别，通过控制开支、引进疾病保险基金的竞争，在保证医疗服务质量和避免逆向选择的前提下，控制医疗支出。

一系列改革的第一个措施是1977年卫生保健成本控制法案的颁布，该法案旨在在保持社会团结和建立工资缴费率的稳定的前提下控制成本。1981-1982年间，政府又颁布了补充的改革，改革包括对牙医的保险减少，医院床位的减少，新生儿允许住院时间的减少等。1986年的联邦医院花费法规介绍了疾病基金和医院可能的预算。

四、二十世纪末二十一世纪初的改革

近几十年中，在经济增长趋缓、人口老龄化、医疗技术的提高、公众对自身健康的关注程度加强、法定医疗保险的覆盖率提高、医务人员数量增加等原因的驱动下，德国医疗保障制度的资金匮乏问题逐渐凸现。根据1960年到2004年的数据显示，德国医疗费用支出处于不断上涨的状态，远远超过了同期的经济增长速度，其占GDP的比重已经从1960年的4.8%上升到了2004年的近11%。另外，由于资金的筹集跟不上支出的增长，使得德国的医疗体系，尤其是作为主干的法定疾病保障体系收支缺口日益扩大。并且由于德国法定医疗保险是以现收现付方式筹资的，因而直接导致了法定平均缴费率的持续上涨和作为补充来源的政府补贴的同步增长，企业、个人、政府等各级筹资负担越来越重，严重威胁经济发展。为更好控制费用增长，德国医疗保险制度进行多次改革。

1、1989 1970 年代初，由于医疗保险支出增长，只能以不断提高保险缴款、不断地增大保险税课征的基础来获得资金。面对卫生保险体系费用的爆炸性增长，费用控制政策显得软弱无力。从1976~1977 年开始实施的卫生保健体系费用控制政策，使其早期支出和缴款率的快速增长得到有效削减，遏制了其上涨势头。然而，保持医疗保险支出和缴款率的持续长期稳定的目标却未能实现。

德国政党联盟于1987 年提交一份“卫生保健体系结构改革法案”：创建一个对法定医疗保险体系各方(服务提供者、投保人和医疗保险基金)均有效的激励机制，鼓励提高经济效率、注意节约使用资源，让个人为其健康承担更直接的责任；加强法定医疗保险基金的财政基础；将保险赔偿和支出同卫生保健目标和医疗优先顺序挂钩，同时注意保持缴款率的稳定；保持和发展—个高效率的以社会为导向和结构多样化的法定医疗保险体系，并将互助性原则、风险共担的统一原则以及自我管理性原则触入其中，提供融合了医学进步成果的高质量卫生保健服务；在卫生保健体系和法定医昨保险基金内引入竞争性因素并增强其社会市场经济特点等。

1988 年12 月20 日颁布的《医疗保健体系结构性改革法》自实施后，对1989 年的保险费用节约产生重要影响。医疗保险基金总赔偿支出从1988 年的1280 亿德国马克下降到1989 年的1230 亿德国马克。同时，医疗保险基金平均保险缴款率能暂时保持稳定甚至下降，从1989 年的12.9%下降到1990 年1 月l 日的12.8%，同年后期继续下降，达到12.2%。

2、1992 1990 年代中期，降低费用措施的影响开始消失，医疗保险基金支出又超过了收入增长速度。1991 年，原西德联邦州每位保险成员的支出上升了l0.7%，这一数字比应付缴款收入增长率5%要高两倍多。1992 年，支出增长势头仍在继续，这—年支出达92%，而应付缴款收入增长率仅为5.1%。对于这样一种趋势，只有求助于新的卫生保健政策。

联邦政府起草形成《法定医疗保健改革法案》基础的建议，寻求卫生保健体系的结构改革。1992年《卫生保健法》进行结构改革目标是重新安排医院服务报酬体系。建立门诊病人和住院病人的卫生保健联系，有效限制法定医疗保险基金医师和内科医生的数目增长，重组医药部门，使其结构多样化，并对法定医疗保险体系进行结构性改革。此立法由于反对1988 年卫生保健改革法而设立了一个新的目标。服务提供者首当其冲承担预期的财政负担，支出的3/4 由服务提供者承担，保险成员承担1/4 由州政府对整个法定医疗保险基金体系支出负重要责任，但法定医疗保险基金自我管理性结构的其他各方面的作用完全没变。如果法定任务在要求时间内没有完成，这时要根据法规对这种情况进行处理。报酬和基金体系要为参与各方提供更为有效的刺激以保证资源的节约使用并提高关于服务质量的意识。此法案增强了医疗保险基金之间的竞争，在卫生保健提供者之间引入了竞争机制。

1992 年《卫生保健改革法》生效后的两年，法定医疗保险基金又获得稳健的财政基础。1992 年94 亿德国马克的赤字被随后1993 年l04 亿德国马克的收入盈余所取代，1994 年医疗保险基金又获得盈余大约21亿德国马克，费用爆炸式增长已得到遏制。同时，缴款率水平也稳定下来并有所下降，大体上已能有效治愈法定医疗保险基金支出过度增长的弊端，从而稳定缴款率。但也不能忽视以下事实：所有医疗保险基金还远未充分削减缴款率，后面的竞争可能会更强。

3、2003 在医疗保险所有重要支出项目上的费用预算使一度不可控制的支出得到了有效遏制，但法定医疗保险基金面对未来的挑战。德国的医疗卫生政策，尤其是法定医疗保险基金是基于社会经济和医疗科学的基本条件上制定的。根据这些条件的变化不断进行调整是法定医疗保险基金所面临的永久挑战。

德国从2004 年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。改革的方案是减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。主要举措体现以下几个方面：一是降低缴费率。降低个人法定医疗保险占净收入的比例，从2003 年的14.3%降至2006 年的13%。二是减少法定医疗保险覆盖的项目。包括镶牙、购买非处方药等，并取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划。三是取消病假补贴，改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达6 个星期的工资，此后可领取18 个月的病假补贴。病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担，而改革方案规定到2007 年后，免除雇主所承担的部分，雇员将独立承担全部的保险费用。四是规定参保人必须支付的额外费用。如：挂号费，投保人每次看病需要支付10欧元的挂号费；药费，参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10%；住院费，投保人每天支付住院费用由9 欧元增加到10 欧元。

2003 年的医疗保险制度改革取得一定成效，医疗保险费用支出在一年后降低3.3%的目标已达到，即实现了在一年内节约99 亿欧元的医疗保险开支的目标。此外，2004 年250 家法定医疗保险公司开始扭亏为盈，大大改善了医疗保险入不敷出的状况4、2006 由于全球化对经济社会的影响及人口老龄化现象日益严重，失业率不断增高造成了缴费人数的下降，社会保险融资降低了。疾病谱从急性流行病转向慢性行为方式病，以及医疗器械、医疗技术的不断完善和进步均需要医疗的成本的高投入。公众对自身健康的关注度也不断增强，刺激了医疗消费需求、扩大了医疗费用。德国的社会融资为主、国家财政融资为辅的融资模式遇到挑战。

德国医疗卫生改革涉及全体国民，改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有牢固基础，有可持续性并有利于后代人。德国医疗卫生改革已于2007 年4月1 日起开始生效，主要内容包括：（1）2009 年起建立“医疗卫生基金”。“基金”统一收纳、管理和调配雇员和雇主交纳的医疗保险费以及国家从税收中拿出的补贴资金。（2）建立“财政风险平衡机制”。通过平衡资金的补贴，减轻医疗保险机构因老、重、慢性病人多而在竞中的弱势。（3）医疗保险费率平均提高0.5 个百分点。同时，联邦政府也将逐步取消给医保机构的补贴。（4）筹备成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，对外代表各医疗保险机构。将来253 个法定医疗保机构应适当合并，减少管理成本。（5）法定和私人医疗保险机构都要向参保人提供基本医疗保险合同。（6）逐步改革医生酬金模式。德国的医生的酬金结算是通过所属医生联合会结算。改革法案规定，从2009 年起将取消“分数模式”，医生的每次、每种劳动将直接用欧元标价。2006 年健康基金的提出和建立体现了德国医疗保险制度从现收现付向基金积累过渡的趋势。自2008 年起，德国公民每人每月所应缴纳的保险金将法律规定，雇主和雇员维持现有的缴费比例。但从现收现付制度过渡到基金积累制度是一个漫长而复杂的过程。但2007 年改革生效后又产生了新问题，一是2009年“医疗卫生基金”建立后将使德国东西各州在医疗保险融资与支出方面出现不平衡。二是医疗卫生改革中关于减少药品支出、鼓励药房业竞争的内容遇到德国制药和药房业的强烈反对。德国药剂师联邦委员会强调：如果要求药房节约5 亿欧元药品的计划实现，将摧毁德国的药品供给体系。德国医疗卫生改革的阵痛仍在持续。